靳存杰

【摘 要】目的：探討老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）進行閉合復位內(nèi)固定手術(shù)的效果。 方法：2009年11月～2012年5月，應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折26例，平均年齡72歲。 結(jié)果：隨訪23例，骨折全部愈合，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率82.6%。 結(jié)論：PFNA治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，固定可靠，微創(chuàng)而又符合生物力學，是治療老年股骨粗隆間骨折比較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

【文章編號】1004-7484（2014）03-01054-02

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折，約占髖部骨折的50%，其中80%以上是老年患者[1]。由于長期臥床引起致命的并發(fā)癥，死亡率達20%[2]，因此，老年人股骨粗隆間骨折多需早期手術(shù)治療，以縮短患者臥床時間和骨折愈合時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率和生存質(zhì)量。我院自2009年11月至2012年5月期間，在C型臂透視下對26例股骨粗隆間骨折患者進行閉合復位，應(yīng)用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年11月至2012年5月期間，收住院的老年股骨粗隆間骨折患者26例，其中男18例，女8例，年齡69～80歲，平均72歲。致傷原因：自己跌倒摔傷9例，各類車禍17例。均為受傷后數(shù)小時的新鮮骨折。骨折按Jensen 分型（IA兩部分骨折無移位；IB兩部分骨折，有移位；IIA三部分骨折，大粗隆骨折；IIB三部分骨折，小粗隆骨折；III四部分骨折，大、小粗隆骨折），IA型2例，IB型11例，IIA型9例，IIB型1例，III型3例。其中合并呼吸系統(tǒng)疾病的8例，高血壓的2例。手術(shù)治療時間為外傷后3～5d進行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 完善術(shù)前化驗、心電圖等各項檢查，常規(guī)攝胸片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和骨盆正位片，必要時患側(cè)髖關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建。入院后常規(guī)皮牽或骨牽患肢，復位、制動?？诜?zhèn)痛劑，治療合并癥，請內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生會診協(xié)助診治。術(shù)前備血。ASA病情評價，向患者本人或其委托代理人交待手術(shù)風險及手術(shù)可能并發(fā)癥，取得其信任及理解。

1.2.2 手術(shù)過程 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥于骨科牽引床，雙足纏繞固定于牽引臂上，健側(cè)肢體屈曲外展于牽引臂固定，舒適狀態(tài)下給術(shù)中C臂透視預(yù)留了空間?；贾p度內(nèi)收內(nèi)旋位，透視下牽引達解剖復位。常規(guī)消毒鋪無菌巾，取髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子上方長4cm左右縱行切口，逐層切開皮膚、皮下及髂筋膜，順肌纖維鈍性分離探及大粗隆尖端，在其前內(nèi)側(cè)順股骨干方向置入導針，正側(cè)位透視確認導針位于髓腔中央后，空心鉆沿導針方向在大粗隆尖端開口，不擴髓，在瞄準器把持下順導針方向手動置入匹配的PFNA主釘。瞄準器引導下置入股骨頸導針，正側(cè)位透視確認導針位于股骨頸中點偏下，導針尖端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm，11mm空心鉆沿導針方向在大粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)開口，擊入螺旋刀片，刀片尖距離股骨頭關(guān)節(jié)面10mm，鎖定防旋刀片。瞄準器引導下鉆孔擰入遠端靜力鎖定螺釘1枚。近端主釘擰入尾帽。徹底止血，沖洗并置負壓引流管1根，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 心電監(jiān)測，患肢保持中立位，預(yù)防性使用抗生素72h。術(shù)后12～24h開始使用低分子肝素鈉4000～6000IU皮下注射，1次/日，預(yù)防深靜脈血栓形成，高危者可2次/日。術(shù)后第2天，開始患肢踝關(guān)節(jié)被動活動及肌肉的等長收縮鍛煉。術(shù)后1周，扶拐不負重活動。術(shù)后每4周，復查X線片。術(shù)后6周，啟動鈣劑+維生素D治療。復查X線有骨痂形成，開始部分負重活動；有連續(xù)骨痂，完全負重活動。

2 結(jié)果

26例患者，手術(shù)時間30～90min，平均65min。術(shù)中出血量80～200ml，平均160ml。失訪3例，隨訪23例，隨訪時間6～14個月，骨折全部愈合，愈合時間10～14周，均無不愈合、畸形愈合、抗旋釘松動、退出或股骨頭切出等情況。患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，優(yōu)14例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率82.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折指從股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，此處血運豐富，主要是松質(zhì)骨，承受的剪切應(yīng)力大，一旦受到直接或間接暴力發(fā)生骨折時，多為粉碎性骨折。這種情況下，骨松質(zhì)可被壓縮，從而形成骨缺損；由于內(nèi)側(cè)失去骨的支撐作用，骨折極不穩(wěn)定，易發(fā)生髖內(nèi)翻。股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，平均年齡較股骨頸骨折更高，因?qū)儆陉P(guān)節(jié)囊外骨折，因此髖部疼痛非常劇烈，加之年老體弱，多伴有呼吸系統(tǒng)及心腦血管等基礎(chǔ)性疾病，必須接受及時有效的治療。粗隆間骨折的治療目的是使患者早期恢復活動，使其盡快恢復受傷前的功能狀態(tài)，最大限度地減少并發(fā)癥。Horowitz報道非手術(shù)治療死亡率高達34.6%[3]，因此無手術(shù)禁忌證均應(yīng)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療適于不能行走或沒有機會重新行走的病人。禁忌癥為局部或全身感染，體質(zhì)虛弱長期臥床患者。相對禁忌癥為影響手術(shù)風險的內(nèi)科相關(guān)疾病。

粗隆間骨折手術(shù)應(yīng)以復位和堅強的內(nèi)固定粗隆間骨折為目標。應(yīng)利用資源，抓緊時間在12～24小時內(nèi)對患者的身體狀況做出評估并使其達到最佳狀態(tài)，手術(shù)時機的選擇多數(shù)學者認為在傷后72小時較為安全[4]，我院為傷后3～5d。要針對老年患者的特點及內(nèi)固定材料的優(yōu)點選擇內(nèi)固定材料，使手術(shù)的風險最小而患者能獲得最大程度的受益。老年患者體質(zhì)弱，多伴有各種基礎(chǔ)性疾患，手術(shù)耐受性差，因此需要選擇操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，內(nèi)固定堅固可靠、符合生物力學并具有較好的防旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻性能，術(shù)后恢復快等特點的手術(shù)方式。應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折符合上述要求，PFNA的特點有：⑴主釘設(shè)計符合股骨解剖，與之最佳匹配；⑵6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作簡單；⑶主釘遠端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中；⑷主釘有不同長度，選擇面大；⑸螺旋刀片設(shè)計，抗旋轉(zhuǎn)能力、抗切出能力、抗內(nèi)翻畸形能力強[5]，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5-9mm）通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；⑹螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。其手術(shù)要點有：⑴閉合復位，重點糾正髖內(nèi)翻；⑵入釘點應(yīng)在大轉(zhuǎn)子尖偏內(nèi)側(cè)進入，使主釘位于股骨近端偏內(nèi)側(cè)中央；⑶螺旋刀片擊入后，使刀片頭部位于股骨頭下5～10mm，刀桿位于股骨頸中點偏下較為適宜。手術(shù)的優(yōu)點：⑴手術(shù)時間大大減少，創(chuàng)傷小，出血少；⑵采用閉合及微創(chuàng)技術(shù)，骨膜血運破壞少，手術(shù)感染率底；⑶中心固定，應(yīng)力分散，避免應(yīng)力遮擋，再骨折發(fā)生率低；⑷防止了骨折旋轉(zhuǎn)畸形；⑸早期功能鍛煉和負重，減少并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。

PFNA可以有效保護骨折處的生物環(huán)境，體現(xiàn)生物的、合理的接骨術(shù)[6]。應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效肯定，總有效率達93%[7]，是一種比較理想的治療方法。

參考文獻：

[1] 劉云，陳愛琴，梁明娟，等LPFP、DHS、與PFNA治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（24）：4110-4112.

[2] 陳孝平.外科學（八年制）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：958-960.

[3] Horowitz B G.Retrospective analysis of hip fractures[J].SurgGynecol Obstet，1966，123（3）：565-570.

[4] 田偉.積水潭骨科教程.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：126-127.

[5] 蔣濤元，占璽，張青春.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效觀察[J].臨床和實踐，2013，2（17）：183-184.

[6] 苗強，靳延利.PFNA-II股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（6）：23-25.

[7] 周濤.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比研究[J].當代醫(yī)學，2013，19（5）：102-103.