歐陽(yáng)宛炯 陳雅芳 林友榆 蔡若蔚 黃銀輝

腦室-腹腔分流術(shù)治療隱球菌性腦膜炎

歐陽(yáng)宛炯*陳雅芳*林友榆△蔡若蔚*黃銀輝△

【編者按】這是一種有爭(zhēng)議的治療方法，一般認(rèn)為病原體未控制前不宜行腹腔分流手術(shù)，以免造成炎癥向腹腔擴(kuò)散。但本文結(jié)果在全身用藥同時(shí)，不但沒(méi)有擴(kuò)散，反而改善了預(yù)后，值得同行重視。

目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)在新型隱球菌性腦膜炎的治療效果。方法對(duì)我院收治的54例型隱球菌性腦膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)有無(wú)行腦室-腹腔分流術(shù)，將研究對(duì)象分為腦室-腹腔分流術(shù)組，無(wú)腦室-腹腔分流術(shù)組。結(jié)果23例行腦室-腹腔分流術(shù)治療的新型隱球菌性腦膜炎患者治愈率78.26%,平均住院天數(shù)(106.00±11.97)d,其兩性霉素B平均應(yīng)用天數(shù)(90.17±10.95)d。對(duì)照組31例,治愈率48.39%,其治愈者平均住院天數(shù)(153.03±28.35)d，兩性霉素B平均應(yīng)用天數(shù)(127.70±28.93)d。兩組在治愈率、惡化率、治愈者平均住院天數(shù)、治愈者兩性霉素B平均應(yīng)用天數(shù)等臨床療效之間有顯著性差異(P=0.026、0.032、0.000、0.000)。結(jié)論腦室-腹腔分流術(shù)治療新型隱球菌性腦膜炎可提高治愈率,縮短療程。

腦室-腹腔分流術(shù) 新型隱球菌性腦膜炎 療效

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性病變，是最常見(jiàn)的致命性的真菌性腦膜炎。隨著獲得性免疫缺陷綜合癥(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)的流行、腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)[1]，據(jù)估計(jì),其發(fā)病率在正常人群中達(dá)0.15%,在AIDS患者中高達(dá)6.5%[2]。該病療程長(zhǎng)、病情重，病死率及致殘率高，未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,免疫功能低下患者死亡率達(dá)50%以上，約40%患者遺留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。高顱壓是造成其死亡及發(fā)生并發(fā)癥的最主要原因，因此，有效控制顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療的成功贏得足夠的時(shí)間，是治療過(guò)程中至關(guān)重要的一環(huán)節(jié)。腦室-腹腔分流術(shù)能有效減輕顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療贏得時(shí)間。國(guó)外已將腦室-腹腔分流術(shù)作為AIDS合并隱球菌性腦膜炎的常規(guī)治療[4]。本文對(duì)1995年1月至2012年12月期間我院收治的隱球菌性腦膜炎患者進(jìn)行回顧分析，為探討腦室-腹腔分流術(shù)在治療隱球菌性腦膜炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我們連續(xù)收集了于1995年1月至2012年12月在我院（省級(jí)三甲醫(yī)院）住院治療的經(jīng)腦脊液檢查檢出新型隱球菌、墨汁染色陽(yáng)性確診為新型隱球菌性腦膜炎的患者作為研究對(duì)象[3-4]。研究對(duì)象的入組標(biāo)準(zhǔn)：①新型隱球菌性腦膜炎患者；②腰椎穿刺檢查顱內(nèi)壓均大于250mm H2O；③經(jīng)患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①證據(jù)表明腦膜炎不能歸因于新型隱球菌感染所致；②存在復(fù)發(fā)的隱球菌性腦膜炎；③神經(jīng)癥狀的缺損歸因于既往有顱腦損傷、腦梗塞或者顱內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)病變；④有合并獲得性免疫缺陷的患者。

符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共54例，根據(jù)病情需要及患者家屬知情同意，行腦室-腹腔分流術(shù)者共23例；未行腦室-腹腔分流術(shù)者31例，其中3例行Ommaya囊植入術(shù),6例行側(cè)腦室外引流術(shù),2例行腰大池置管引流術(shù)。

根據(jù)是否行腦室-腹腔分流術(shù)將研究對(duì)象分為腦室-腹腔分流術(shù)組和非腦室-腹腔分流術(shù)組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象均同時(shí)給予兩性霉素-B 1mg·(kg·d)-1靜脈、鞘內(nèi)注射及5-氟胞嘧啶100mg·(kg·d)-1)口服、氟康唑（400mg· d-1）抗真菌霉菌、甘露醇及甘油果糖脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等治療。

1.2.2 置管方法腦 室-腹腔分流術(shù)為:①常規(guī)消毒、局麻后,于右耳廓上、后各3 cm做一C型切口,切開(kāi)皮膚至骨外板乳突牽耳器牽開(kāi)固定,分開(kāi)骨膜,鉆孔,電凝硬膜并十字切開(kāi)。②穿刺右側(cè)腦室三角區(qū),進(jìn)入約4～5 cm,有腦脊液流出,將引流管置入腦室內(nèi)8cm,腦脊液流出通暢后,接泵,絲線固定。③于劍突下正中做一5 cm直切口,與脂肪層打通皮下隧道至后枕部切口,通過(guò)隧道引至上腹部,近端在枕部切口處與泵相接,絲線固定,按壓泵見(jiàn)腦脊液流出通暢。④泵固定于骨膜下,縫合頭皮。⑤于腹部切口處打開(kāi)腹膜,將引流泵遠(yuǎn)端置入腹腔20～30 cm,縫合腹部各層組織。所用分流裝置為Vygon成人中壓普通管，均無(wú)繼發(fā)手術(shù)后感染。

1.2.3 療效評(píng)定 以腦脊液隱球菌鏡檢計(jì)數(shù)、墨汁染色陰性時(shí)間及臨床癥狀的改善情況為觀察目標(biāo)，定期復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化并行墨汁染色、腦脊液涂片找隱球菌及腦脊液培養(yǎng)+藥敏。療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括治愈率、治愈者兩性霉素B應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。治愈:臨床癥狀、體征消失,3次墨汁染色陰性；好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),體征明顯減輕，隱球菌計(jì)數(shù)明顯減少；惡化:臨床癥狀加重,隱球菌計(jì)數(shù)增多，植物人狀態(tài)或死亡。

1.2.4 臨床資料 兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀、腦脊液特征、影像學(xué)結(jié)果、治愈例數(shù)、死亡例數(shù)、好轉(zhuǎn)例數(shù)、惡化例數(shù)、住院時(shí)間、治愈者兩性霉素B應(yīng)用時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方 法采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的。連續(xù)變量以±s表示，分類變量以計(jì)數(shù)和百分比表示。連續(xù)變量用獨(dú)立t檢驗(yàn)來(lái)分析，分類變量用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法來(lái)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共54例，其中男25例,女29例,年齡16～70歲。23例患者行腦室-腹腔分流術(shù),男11例,女12例,平均年齡(48.23±8.00)歲,其中18例既往體健,1例合并高脂血癥,2例合并高血壓病,1例合并糖尿病，1例合并乙肝病毒攜帶者，1例家中或鄰居家中有飼養(yǎng)鴿子，9例患者入院時(shí)有意識(shí)障礙，4例患者入院時(shí)有視力障礙，2例入院時(shí)有外展受限，3例患者入院時(shí)查頭顱CT有腦積水。31例患者未行腦室-腹腔分流術(shù),男14例,女17例,平均年齡(46.22± 8.99)歲,24例既往體健,2例合并高脂血癥,2例合并高血壓病,1例合并糖尿病,2例合并乙肝病毒攜帶者，3例家中或鄰居家中有飼養(yǎng)鴿子，11例患者入院時(shí)有意識(shí)障礙，6例患者入院時(shí)有視力障礙，1例入院時(shí)有外展受限，6例患者入院時(shí)查頭顱CT有腦積水。兩組研究對(duì)象的一般臨床特征（即年齡、性別、入院時(shí)的顱神經(jīng)情況、入院時(shí)的腦脊液情況、入院時(shí)的頭顱CT情況）差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組間療效的比較 腦室-腹腔分流術(shù)組：23例行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)患者，其中22例術(shù)后頭痛、嘔吐等臨床癥狀即刻減輕，9例意識(shí)障礙患者，8例術(shù)后神志轉(zhuǎn)清，1例腦疝形成死亡，4例視力障礙患者術(shù)后視力基本正常,僅有1例輕度視力障礙，2例外展受限患者術(shù)后外展恢復(fù)正常；治愈18例，好轉(zhuǎn)出院4例，腦疝形成死亡1例。非腦室-腹腔分流術(shù)組：31例未行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)患者，22例患者治療后頭痛、嘔吐等臨床癥狀減輕，11例意識(shí)障礙患者治療后，2例神志轉(zhuǎn)清，3例臨床癥狀加重自動(dòng)出院后死亡，2例植物人狀態(tài)，4例腦疝形成死亡，5例視力障礙患者治療后3例視力基本恢復(fù)正常,1例重度視力障礙，1例輕度視力障礙，2例外展受限患者治療后1例外展恢復(fù)正常,1例輕度外展受限；治愈15例，好轉(zhuǎn)出院7例，植物人狀態(tài)2例，腦疝形成死亡7例。腦室-腹腔分流術(shù)組較非腦室-腹腔分流術(shù)組相比較，治愈率明顯提高，惡化率明顯減少，患者住院及兩性霉素B的應(yīng)用時(shí)間明顯縮短(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組間并發(fā)癥的比較 腦室-腹腔分流術(shù)組：23例行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)患者，1例患者出現(xiàn)引流管堵塞再次行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后引流通暢，1例患者出現(xiàn)病情惡化腦疝形成死亡，6例患者出現(xiàn)肝功能損害，4例患者出現(xiàn)腎功能損害，1例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作；31例未行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)患者，3例患者出現(xiàn)化膿性腦膜炎（1例為行Ommaya囊植入術(shù)者，2例為行腦室外引流術(shù)者），2例患者出現(xiàn)頭皮感染（1例為行Ommaya囊植入術(shù)者后來(lái)進(jìn)展為化膿性腦膜炎，1例為行腦室外引流術(shù)者），7例患者出現(xiàn)病情惡化腦疝形成死亡，12例患者出現(xiàn)肝功能損害，9例患者出現(xiàn)腎功能損害，3例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。兩組間在并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 入院時(shí)的臨床資料

表2 兩組間的療效比較

3 討論

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性病變，是最常見(jiàn)的致命性的真菌性腦膜炎。隨著AIDS的流行、腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)[1]，該病療程長(zhǎng)、病情重，病死率及致殘率高，未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,免疫功能低下患者死亡率達(dá)50%以上，約40%患者遺留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。高顱壓是造成其死亡及發(fā)生并發(fā)癥的最主要原因[5]，因此，有效控制顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療的成功贏得足夠的時(shí)間，是治療過(guò)程中至關(guān)重要的一環(huán)節(jié)，常用的降顱壓方式有：藥物、頻繁腰穿、腰大池置管引流、留置Ommaya(貯液囊)、側(cè)腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)等[6]。

然而，對(duì)伴有顱高壓的隱球菌性腦膜炎患者，單純內(nèi)科使用甘露醇、甘油果糖等藥物脫水降顱壓往往效果不佳，腰椎穿刺或腰池引流易可有效減輕顱內(nèi)壓,但可能造成顱壓不均，誘發(fā)腦疝而死亡[7],持續(xù)腰池引流可增加顱內(nèi)感染率,亦容易導(dǎo)致引流管堵塞[8]。側(cè)腦室外引流雖可緩解顱高壓,但因新型隱球菌性腦膜炎病程長(zhǎng)，而腦室外引流不能長(zhǎng)時(shí)間留置，極易引起感染[9]，本研究中6例行側(cè)腦室外引流術(shù)者中2例出現(xiàn)化膿性腦膜炎，1例出現(xiàn)頭皮感染。留置Ommaya(貯液囊)需多次反復(fù)經(jīng)皮穿刺，可導(dǎo)致貯液囊穿破，亦易導(dǎo)致局部皮膚潰爛，引起繼發(fā)感染[10]，此類患者若再繼發(fā)其它細(xì)菌感染，無(wú)疑將使病情進(jìn)一步加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，危及生命，本研究中3例行Ommaya囊植入術(shù)者中1例患者因反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部皮膚潰爛，引發(fā)頭皮感染進(jìn)展為化膿性腦膜炎，出現(xiàn)病情惡化，最終死亡。

腦室-腹腔分流術(shù)是把一組帶單向閥門(mén)的分流裝置置入體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，能有效減輕顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療贏得時(shí)間。國(guó)外已將腦室-腹腔分流術(shù)作為AIDS合并隱球菌性腦膜炎的常規(guī)治療[4]。在抗菌治療的同時(shí)行腦室-腹腔分流術(shù)治療無(wú)合并免疫缺陷的隱球菌性腦膜炎國(guó)內(nèi)外均有成功報(bào)道[11-12]。本研究結(jié)果證實(shí)腦室-腹腔分流術(shù)可明顯提高隱球菌性腦膜炎治愈率，減少其惡化率，并使患者住院及兩性霉素B的應(yīng)用時(shí)間明顯縮短，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與之前的研究結(jié)果一致[12]。

有學(xué)者[9]擔(dān)心隱球菌性腦膜炎腦脊液為感染性腦脊液，腦室-腹腔分流術(shù)將感染性腦脊液引流到腹腔可能會(huì)繼發(fā)腹膜感染和全身播散，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)腦室-腹腔分流術(shù)會(huì)繼發(fā)腹膜感染和全身播散[10-14]。Po-Chou Liliang等[12]通過(guò)對(duì)27例行腦室-腹腔分流術(shù)的合并腦積水的隱球菌性腦膜炎療效分析發(fā)現(xiàn)腦室腹腔分流術(shù)能有效的改善臨床癥狀、提高治愈率，27例患者中并無(wú)1例出現(xiàn)繼發(fā)腹膜感染及全身播散。Park MK等[13]通過(guò)對(duì)10例行腦室-腹腔分流術(shù)的無(wú)免疫缺陷的合并腦積水的隱球菌性腦膜炎療效分析也得到Po-Chou Liliang等研究類似的結(jié)果，10例患者中也無(wú)1例出現(xiàn)繼續(xù)腹膜感染及全身播散。閔強(qiáng)等[14]通過(guò)對(duì)華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科1990～2002年收治的均接受腦室腹腔分流術(shù)新型隱球菌性腦膜炎合并腦積水15例進(jìn)行分析，結(jié)果15例中有14例臨床癥狀明顯改善，分流術(shù)并無(wú)形成感染源之虞，無(wú)證據(jù)顯示分流術(shù)造成腹腔及循環(huán)系統(tǒng)的感染擴(kuò)散。本研究也證實(shí)分流術(shù)并無(wú)形成感染源，23例腦室-腹腔分流術(shù)患者無(wú)1例出現(xiàn)繼發(fā)腹腔感染及循環(huán)系統(tǒng)感染，造成感染擴(kuò)散。即使有隱球菌播散，因仍同時(shí)給予兩性霉素-B、氟康唑、5一氟胞嘧啶等藥物治療，而兩性霉素-B等藥物不易透過(guò)血腦屏障不易，腦脊液中藥物濃度為血液中藥濃度的2%～4%，蛋白結(jié)合率91%～95%[15]，因此若能達(dá)到治療顱內(nèi)隱球菌有效劑量，則血液及腹腔等處亦可遠(yuǎn)高于此有效劑量，故應(yīng)不會(huì)造成感染。

表3 兩組間的并發(fā)癥情況比較

有學(xué)者[9]認(rèn)為腦室-腹腔分流術(shù)會(huì)引起引流管阻塞，然本研究發(fā)現(xiàn)腦室-腹腔分流術(shù)引流管阻塞率低，23例腦室-腹腔分流患者中僅出現(xiàn)1例引流管阻塞，這與先前的報(bào)道是一致的[12]，該例患者給與再次行腦室分流術(shù)，術(shù)后引流管引流通暢，治療效果好，并未導(dǎo)致其病情加重，影響療效。此外，在其它并發(fā)癥方面腦室-腹腔分流組患者與非腦室腹腔分流組患者差別均亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

我們的研究有許多局限：①該研究是回顧性病例對(duì)照研究。②該研究樣本取材的區(qū)域小，病例數(shù)太少，缺少多中心、大規(guī)模、隨機(jī)性、前瞻性和對(duì)照的系列性研究的可控性、嚴(yán)密性等特點(diǎn)。

綜述所述，腦室-腹腔分流術(shù)可以有效減輕隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓，為抗真菌治療的成功贏得足夠的時(shí)間，療效確切,可明顯提高治愈率、縮短療程。

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The study on the role of ventricu loperitoneal shunts in the treatment of cryptococcal meningitis.

OUYANG Wanjiong，CHEN Yafang，LIN Youyu，CAIRuowei，HUANG Yinhui.
Department ofneurology,The Second Affiliated Hospital ofFujian Medical University,Quanzhou 362000,China.Tel：0595-22788097.

ObjectiveResultsConclusions

Ventriculoperitonealshunts Cryptococcalmeningitis Curative effect

R651.1

A

2013-10-28）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.007

*福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（泉州362000）

△福建省晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科