王 斌，韓雅玲，張 劍，荊全民，王效增，馬穎艷，王 耿，劉海偉，趙 昕，徐 凱，鄧 捷，關(guān)紹義

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110016）

冠狀動(dòng)脈前降支（left anterior descending artery，LAD）為左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3供血，其供血范圍較大，若LAD出現(xiàn)狹窄或閉塞，將顯著影響左心室功能或出現(xiàn)嚴(yán)重心臟事件。因此，對(duì)于LAD狹窄病變，尤其位于近中段的病變，如何處理意義重大。LAD臨界病變處理尤需謹(jǐn)慎，既要避免不必要的干預(yù)，又要防止應(yīng)予干預(yù)的病變未得到及時(shí)治療。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）作為重要的無創(chuàng)檢測(cè)方法，被廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷、評(píng)估[1]。本文擬探討TET在治療LAD近中段臨界病變過程中的指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2012年6月至2014年3月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者中，冠狀動(dòng)脈造影提示僅LAD近中段存在臨界狹窄病變（直徑狹窄30%～70%）、其他冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄的冠心病患者8例，男6例（75%），女2例（25%）；年齡44～68（54.88±8.95）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療策略 所有納入患者均在入院后3d內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，若發(fā)現(xiàn)LAD近中段存在臨界病變，則造影術(shù)后行TET。若TET陽性，對(duì)LAD病變進(jìn)行介入干預(yù)，若TET陰性，則藥物保守治療。

1.2.2 TET 采用Bruce方案[2]。運(yùn)動(dòng)前首先記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率及癥狀，運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后連續(xù)同步監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率，并記錄癥狀。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：（1）達(dá)最大目標(biāo)心率（220－年齡）＞85%；（2）出現(xiàn)典型心絞痛；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；（4）心率在1min內(nèi)減少20次，收縮壓下降≥20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；（5）心電圖出現(xiàn)陽性結(jié)果；（6）體力不支不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。陽性標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；（2）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型（J點(diǎn)后80ms）下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥2min；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 經(jīng)橈動(dòng)脈選擇性多體位、多角度左右冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示（目測(cè)法）。

1.2.4 隨訪 電話隨訪或門診隨訪患者，隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為接受治療后1，3，6個(gè)月和1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

入選患者心絞痛癥狀典型者2例，不典型者6例。有陳舊性心肌梗死病史者1例，有吸煙史者5例，有糖尿病病史者1例，有高血壓病史者3例，均無高膽固醇血癥（表1）。

表1 患者一般資料Table 1 Characteristics of patients in the study

2.2 診斷及治療

冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄程度為30%～70%，TET陽性者2例，均實(shí)施介入治療，陰性者6例，均采取藥物保守治療。第4例患者LAD近段直徑狹窄60%，TET過程中出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速，終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后室性心動(dòng)過速消失，患者LAD近段病變接受介入治療后20d復(fù)查TET呈陰性。第6例患者LAD近段直徑狹窄70%，TET過程中出現(xiàn)胸痛，并顯示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，運(yùn)動(dòng)終止后胸痛緩解，ST段回至等電位線（表2）。

表2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果及治療策略Table 2 Results of treadmill exercise test and treatment strategy

2.3 隨訪

所有患者均進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～1年。接受介入治療的2例患者未再出現(xiàn)胸痛等不適癥狀。接受藥物保守治療的患者胸痛癥狀亦得到緩解，無嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生。

3 討 論

LAD在心臟供血中占重要地位，對(duì)LAD近段孤立性病變，2010歐洲心臟病協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲心胸外科聯(lián)合會(huì)（European Association for Cardio Thoracic Surgery，EACTS）心肌血運(yùn)重建指南有明確推薦，即對(duì)穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者，LAD近段直徑狹窄程度只要＜50%，若有心肌缺血證據(jù)或心臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)＞0.80，即應(yīng)行血運(yùn)重建，不僅可以緩解患者癥狀，還可明顯改善患者預(yù)后，推薦級(jí)別為Ⅰ類，證據(jù)級(jí)別為A[3]。血運(yùn)重建的方法可以選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。有研究顯示，LAD近段孤立性病變采用藥物洗脫支架治療和內(nèi)乳動(dòng)脈-LAD冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療對(duì)比，兩種血運(yùn)重建方式的長(zhǎng)期療效均佳，無顯著差異[4]。

有人將冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄30%～70%的病變定義為臨界病變[5,6]。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為，臨界病變的預(yù)后較差，大多數(shù)急性心肌梗死的病變?yōu)榕R界病變[7,8]。但是，近幾年的研究表明，急性心肌梗死相關(guān)病變?nèi)允菄?yán)重狹窄的病變居多[9,10]。DEFER研究顯示，對(duì)于臨界病變，若心臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≥0.75，未接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者經(jīng)5年隨訪顯示，預(yù)后較好，與該病變相關(guān)的心源性死亡和心肌梗死發(fā)生率每年＞1%，并且該發(fā)生率不因?yàn)椴∽兘邮苤Ъ苤委煻M(jìn)一步降低[11]。那么，是否說明只要心臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≥0.75，則病變無需干預(yù)？實(shí)際情況可能并非如此。本組患者中，第4例患者在首次冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)臨界狹窄病變后，進(jìn)行了心臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)量，結(jié)果是0.91，但因?yàn)榛颊甙Y狀典型，術(shù)者在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了TET檢查，結(jié)果顯示該患者試驗(yàn)過程中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，室速起源點(diǎn)定位于左前分支，考慮為缺血誘發(fā)的室性心動(dòng)過速，該患者支架術(shù)后復(fù)查了TET，未誘發(fā)室速，并且隨訪期間患者未再出現(xiàn)不適癥狀。由此可見，心臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)僅僅能評(píng)估狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)改變情況，對(duì)于評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性、評(píng)估心絞痛并無明顯幫助。

也有研究認(rèn)為，血管內(nèi)超聲指導(dǎo)臨界病變的治療有明確的指導(dǎo)意義[12]。Abizaid等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)超聲下冠狀動(dòng)脈最小管腔面積≥4mm2預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備血流≥2.0的準(zhǔn)確率為89%。進(jìn)一步研究表明，冠狀動(dòng)脈最小管腔面積≥4mm2是靶病變血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，248個(gè)最小管腔面積≥4mm2的病變1年隨訪結(jié)果顯示，心臟事件發(fā)生率僅為4.4%，靶病變重建率僅為2.8%[13]。因此，有人將冠狀動(dòng)脈最小管腔面積4mm2作為是否進(jìn)行干預(yù)的界值[14]。但是，實(shí)際上將最小管腔面積4mm2定為是否實(shí)施干預(yù)的界值可能是不合適的，比如直徑為4mm的冠狀動(dòng)脈和直徑為3mm的冠狀動(dòng)脈都采用4mm2作為干預(yù)的界值，顯然血管直徑為4mm的血管狹窄程度更重一些。筆者曾經(jīng)遇到這樣的病例，LAD近段直徑30%狹窄，最小管腔面積為8.1mm2，但TET陽性，試驗(yàn)過程中胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高并伴有胸痛，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療后癥狀消失，復(fù)查TET陰性。

有研究表明，已知冠狀動(dòng)脈存在臨界病變的患者，若TET結(jié)果陽性，發(fā)生心臟嚴(yán)重不良事件的比例大大增加，對(duì)此類患者，除藥物治療外，還需根據(jù)患者病情進(jìn)行血運(yùn)重建，改善冠狀動(dòng)脈狹窄引起的缺血[15]。另外，單支病變情況下，TET對(duì)于篩查L(zhǎng)AD病變的特異性高于右冠狀動(dòng)脈和左回旋支[16]。所以，對(duì)于LAD存在臨界病變的患者，TET評(píng)估該病變?nèi)允潜容^可靠、簡(jiǎn)單易行的方法。但是，TET也有其局限性，比如，對(duì)于年齡較大、心功能不全的患者，由于患者不能耐受，不能實(shí)施該項(xiàng)檢查，這時(shí)，可能需要其他無創(chuàng)方法，如藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等。

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