姚 琦，仇永輝，倪 杰，彭立彬，袁曉明

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

肱骨近端骨折是一種常見上肢骨折，尤以＞60歲老年人多見，占全身骨折的4%～5%[1]，其中15%～20%為肱骨近端粉碎骨折。近年發(fā)展起來的鎖定鋼板技術(shù)在治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折上取得了良好療效，但術(shù)后仍不可避免會出現(xiàn)肱骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題[2]。而隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的成熟與發(fā)展，人工肱骨頭置換術(shù)也越來越多地用于治療肱骨近端粉碎骨折[1]，但存在著假體的使用壽命及患者接受程度等問題。目前，對于這兩種手術(shù)方式治療肱骨近端粉碎骨折的選擇仍然存在廣泛爭議。為此筆者回顧性地分析北京世紀(jì)壇醫(yī)院自2008年1月至2012年12月收治的74例肱骨近端粉碎骨折患者的臨床資料，在手術(shù)時間、出血量及術(shù)后隨訪臨床療效等方面評價肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定及人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎骨折的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性地分析我院骨科2008年1月至2012年12月期間采用肱骨近端鎖定鋼板（內(nèi)固定組）和半肩關(guān)節(jié)置換（置換組）治療Neer三、四部分肱骨近端骨折患者74例（內(nèi)固定組47例和置換組27例），其中男性35例，女性39例；年齡65～88（76.35±4.78）歲。受傷原因：交通事故28例，平地摔倒39例，壓砸傷7例，受傷至手術(shù)時間2～10d，45例患有高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病。所有患者術(shù)前均拍攝X線片、CT檢查及三維重建以明確骨折的移位情況。兩組患者性別、年齡和骨折分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

表1 兩組老年肱骨近端骨折患者術(shù)前臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data of patients between two groups

1.2 手術(shù)方法

采用頸叢或全身麻醉，取仰臥位，患肩墊枕，均采用三角肌與胸大肌間溝入路。鈍性分離胸大肌及兩者之間的頭靜脈，并予以保護。內(nèi)固定組：顯露骨折端，逐一復(fù)位各骨折塊，必要時予克氏針臨時固定，骨皮質(zhì)缺損嚴(yán)重者植入人工骨。將合適長度的AO公司鎖定鋼板放于肱骨近端前側(cè)、外側(cè)或前外側(cè)，視骨折情況選擇合適的放置位置。視具體情況逐一擰入鎖定螺釘、皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘。C型臂X線機透視檢查骨折對位對線良好，檢查內(nèi)固定牢固可靠，修復(fù)肩袖，肩關(guān)節(jié)活動無明顯阻擋感，清洗，縫合，引流。置換組：（均采用骨水泥型假體）暴露肱骨頭關(guān)節(jié)盂和大結(jié)節(jié)，清除骨折斷端血腫及碎小骨片，保留較大骨片，以紗布纏繞骨干，并將其提起。取出肱骨頭并測定其大小，確定人工肱骨頭的尺寸。髓腔銼擴髓，裝入人工肱骨頭及柄試模，調(diào)整和維持肱骨頭高度、后傾角，必要時調(diào)整肱骨頭大小及偏心度，以完善軟組織平衡。取出試模，選擇相應(yīng)的人工肱骨頭假體，以內(nèi)旋30°打入。將大、小結(jié)節(jié)骨塊鉆孔后復(fù)位，透視檢查假體置入位置良好，修復(fù)肩袖，活動肩關(guān)節(jié)無明顯阻擋感，清洗，縫合，引流。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后負(fù)壓引流24～48h，常規(guī)使用抗生素，患肢三角巾懸吊。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況考慮術(shù)后活動時間，一般為術(shù)后1～2周后開始輕度鐘擺式功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)被動前屈、內(nèi)旋、外旋活動；3～4周后行輕柔被動前屈和內(nèi)外旋活動；6～8周后開始主動或抗阻力鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線片。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分，總共100分。術(shù)后總評分＞90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床觀察

術(shù)后內(nèi)固定組隨訪47例，置換組隨訪27例?；颊咔锌诰衿谟希S訪12～43個月，平均23.7個月（圖1，圖2）。內(nèi)固定組2例肩關(guān)節(jié)僵硬，肩關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響，1例肱骨頭壞死，其余均無感染、神經(jīng)損傷、術(shù)后再骨折、內(nèi)固定折斷或松動等情況。置換組1例關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)向下稍呈半脫位，但無臨床癥狀，其余均無感染、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折及假體松動等并發(fā)癥。

圖1 半肩關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)前X線片（A）、術(shù)前三維CT重建（B）及術(shù)后X線片（C）Figure1 Preoperative X-ray (A), preoperative 3D CT reconstruction (B) and postoperative X-ray (C) in a patient from hemiarthroplasty group

圖2 內(nèi)固定組患者術(shù)前X線片（A）、術(shù)前三維CT重建（B）及術(shù)后X線片（C）Figure2 Preoperative X-ray (A), preoperative 3D CT reconstruction (B) and postoperative X-ray (C) in a patient from open reduction and internal fixation group

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及Neer評分比較

臨床療效評估置換組手術(shù)時間較內(nèi)固定組手術(shù)時間明顯縮短（P＜0.01），而兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表2）。兩組在Neer計分、疼痛評分、功能評分、關(guān)節(jié)活動范圍評分及解剖位置評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表3）。內(nèi)固定組療效優(yōu)31例，良8例，可6例，差2例，優(yōu)良率82.9%。置換組療效優(yōu)15例，良6例，可5例，差1例，優(yōu)良率85.2%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組老年肱骨骨折患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較Table2 Comparison of operation time and blood loss of elderly patients between two groups (±s )

表2 兩組老年肱骨骨折患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較Table2 Comparison of operation time and blood loss of elderly patients between two groups (±s )

ORIF: open reduction and internal fixation; HA: hemiarthroplasty.Compared with ORIF group, **P＜0.01

Group n Operation time(min) Blood loss(ml)ORIF 47 95.40±8.57 277.50±31.65 HA 27 72.60±9.45** 287.20±42.51

3 討論

肱骨近端骨折，尤其是老年人的粉碎骨折，因合并有骨質(zhì)疏松，在治療上存在很大難度，沒有一種普遍有效的治療方法。對于粉碎或嚴(yán)重移位的骨折，閉合復(fù)位困難且難于維持。老年肱骨近端三、四部分骨折經(jīng)過手術(shù)治療在骨折解剖復(fù)位、術(shù)后疼痛、運動范圍恢復(fù)等方面的表現(xiàn)均好于非手術(shù)治療。近年來，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛用于治療老年肱骨近端粉碎骨折，兩種手術(shù)方式的治療效果仍存在相當(dāng)?shù)臓幾h，因此，如何正確選擇兩種手術(shù)方式是臨床急需解答的難題。

2001年，國際內(nèi)固定研究聯(lián)合會（Association for the Study of Internal Fixation，ASIF）針對肱骨近端粉碎骨折，設(shè)計了肱骨近端鎖定鋼板，主要原理是鎖定加壓鋼板作為一種內(nèi)固定支架[4]，治療肱骨近端骨折并保留肱骨頭，通過鋼板和螺釘鎖定形成內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，能有效防止螺釘脫出和骨折端再次移位，允許骨骼間和骨板存在一定縫隙，減少術(shù)中對軟組織的剝離，有效保護骨膜和血運，從而降低肱骨頭壞死的發(fā)生率[5,6]。對干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板固定設(shè)計提供較好的力學(xué)特性，使釘板間鎖定固定有較好的抗拉力和錨合力，防止退釘和內(nèi)固定松動。本研究病例內(nèi)固定組與置換組相比，手術(shù)時間有所延長，可能由于術(shù)中失去解剖標(biāo)志，復(fù)位困難，而置換組手術(shù)操作已規(guī)范化、步驟化，所以用時較少。國內(nèi)外眾多學(xué)者報道鎖定加壓鋼板治療肱骨近端復(fù)雜骨折有著良好的臨床療效，侯傳勇[7]報道了38例老年肱骨外頸NeerⅢ型骨折行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后Neer評分優(yōu)良率84.2%。本研究中內(nèi)固定組的優(yōu)良率為82.9%，和目前文獻報道近似，因此鎖定鋼板治療有助于維持復(fù)位并促進肩部早期康復(fù)，較快地恢復(fù)患肢功能。

表3 兩組老年肱骨骨折患者Neer評分比較Table3 Comparison of Neer Scores between two groups of elderly patients (±s )

表3 兩組老年肱骨骨折患者Neer評分比較Table3 Comparison of Neer Scores between two groups of elderly patients (±s )

ORIF: open reduction and internal fixation; HA: hemiarthroplasty

Group n Pain Function Range of motion Anatomical location Totel score Neer Scores ORIF 47 32.4±4.0 26.0±3.4 19.5±3.1 9.7±1.3 87.2±4.2 HA 27 33.4±5.1 24.5±4.7 18.4±2.8 8.6±2.1 84.9±3.5

復(fù)雜的肱骨近端粉碎骨折尤其是四部分骨折，行內(nèi)固定后往往復(fù)位欠理想，遠(yuǎn)期并發(fā)盂肱關(guān)節(jié)炎、肱骨頭壞死，臨床療效不理想。Neer[8]于1955年報道了應(yīng)用肩關(guān)節(jié)假體置換治療復(fù)雜肱骨頭骨折，隨著人工肩關(guān)節(jié)假體的改進以及置換技術(shù)的日趨成熟，半肩置換為肱骨近端復(fù)雜骨折患者提供了另一種有效的治療手段。普遍認(rèn)為其適應(yīng)證包括[9,10]：老年患者肱骨頭劈裂骨折；Neer四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴(yán)重且伴有骨質(zhì)疏松的Neer三部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關(guān)節(jié)面＞40%。因此，對于這類骨折既往的研究認(rèn)為半肩置換是較好的治療選擇[11]，Shah等[12]對32例肱骨近端復(fù)雜骨折患者進行半肩關(guān)節(jié)置換，結(jié)果81%患者術(shù)后可以獨立生活，并對預(yù)后表示滿意。本研究中半肩置換組的優(yōu)良率為85.2%，總體效果滿意。結(jié)合本組病例我們體會如下。（1）術(shù)中借助解剖標(biāo)志確定后傾的角度，并根據(jù)具體情況進行調(diào)整，保證肩關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性。（2）注意肩袖的重建，應(yīng)把肩袖固定于大小結(jié)節(jié)，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（3）假體的理想高度是假體高出大結(jié)節(jié)肩袖止點5～10mm，安裝過高會使肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移，關(guān)節(jié)囊緊張，限制外展；安裝過短，大結(jié)節(jié)肩峰撞擊，使肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)或脫位。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉非常重要，能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強肌肉力量[13]。然而，盡管半肩置換可很好地緩解疼痛，但畢竟人工假體存在著使用壽命問題，需行二次返修手術(shù)，因此手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格把握[14]。

本研究仍有一些局限性，首先本研究為回顧性研究，因此從研究設(shè)計上難以避免選擇性偏倚。其次，在本次研究中內(nèi)固定組優(yōu)良率為82.9%，半肩置換組優(yōu)良率為85.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），局限于非大樣本、多中心的研究，因此對于鎖定鋼板內(nèi)固定與半肩關(guān)節(jié)置換長期療效仍需進一步深入探討。另外，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)有2例患者鋼板螺釘系統(tǒng)不可能提供可靠的固定，需改行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此，應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前做好充分準(zhǔn)備以及與患者溝通兩種手術(shù)選擇的可能性。

總之，切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)都可以用來治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折，兩者各有利弊，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，期待臨床醫(yī)師對骨折的進一步認(rèn)識以及進行更大樣本量的前瞻性隨機對照研究。臨床醫(yī)師應(yīng)通過評估血供情況、骨質(zhì)、骨折類型、移位程度、患者年齡以及活動程度確定個性化治療方案。可根據(jù)兩種術(shù)式的不同適應(yīng)證選擇：對于無明顯骨質(zhì)疏松的年輕患者，適用鎖定鋼板內(nèi)固定；而對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年粉碎性骨折患者，建議選擇人工肱骨頭置換。

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