王秋梅，陳 偉，宋長城，張 悅，李 巍，朱鳴雷，劉曉紅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)組，2腸內(nèi)腸外營養(yǎng)科，北京 100730；3解放軍第454醫(yī)院干部病房，南京 210002）

營養(yǎng)不良是常見的老年問題，與不良預(yù)后密切相關(guān)。國內(nèi)外資料顯示住院老年患者的營養(yǎng)不良及其風(fēng)險發(fā)生率在50%～70%，但常常被漏診漏治，國內(nèi)大規(guī)模研究提示營養(yǎng)治療率僅在30%左右。為改變上述現(xiàn)狀，對住院的老年患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，但應(yīng)該采用哪一種營養(yǎng)風(fēng)險評估方法呢？簡易營養(yǎng)評價法（Mini Nutritional Assessment，MNA）是專門為老年人設(shè)計的有效營養(yǎng)不良危險評估方法，具有很高的臨床敏感度和特異度，分別為96%和98%[1,2]，但MNA由18個問題構(gòu)成，耗時10～15min，并且需要患者進(jìn)行主觀自我評價以及膳食定性和定量評價，應(yīng)用在具有認(rèn)知功能和交流障礙患者身上也有難度。改良的簡易營養(yǎng)評價法簡表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF）提取其中的6項，并采用小腿圍代替身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），應(yīng)用簡便，且敏感性和特異性與MNA完整版相當(dāng)[2,3]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutrition Risk Screening-2002，NRS-2002）是一個在住院患者中廣為使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，能快速、簡便地發(fā)現(xiàn)需要給予營養(yǎng)支持治療的患者[4]。另外，臨床工作中，常常簡單地應(yīng)用BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平來判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究目的是探討MNA-SF和NRS2002哪一種更適用于內(nèi)科老年住院患者，并探討常用的營養(yǎng)指標(biāo)對營養(yǎng)風(fēng)險評估的效能。

1 對象與方法

1.1 對象

納入179例在2010年7月至2012年1月間新收入北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的老年患者（≥65歲），其中男性87例，女性92例，年齡（76.7±7.3）歲，患有（5.6±2.4）種慢性疾病，住院日（18.9±16.2）d。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險評估 在入院48h內(nèi)分別應(yīng)用MNA-SF和NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：MNA-SF評分＞11分為營養(yǎng)正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，≤7分為營養(yǎng)不良。NRS2002經(jīng)年齡校正后的總分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.2 決定是否進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù) 在住院期間，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情和營養(yǎng)情況、而不是根據(jù)MNA-SF或NRS2002營養(yǎng)評估的結(jié)果來決定是否進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.3 檢查 入院48h內(nèi)測定BMI，并檢查血清白蛋白（albumin，ALB）和前白蛋白（prealbumin，PA）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析、處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種營養(yǎng)篩查結(jié)果的比較

采用MNA-SF方法進(jìn)行評估，營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率30.7%；營養(yǎng)不良發(fā)生率為23.5%，總的異常率為54.2%。而應(yīng)用NRS2002進(jìn)行篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險者69例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為38.5%。兩種篩查方法評估結(jié)果，經(jīng)χ2分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝44.414，P＜0.0001；表1）。同一個患者群體，MNA-SF評定為營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良的患者明顯多于NRS2002。

表1 MNA-SF與NRS2002的篩查結(jié)果Table1 The results rated by MNA-SF and NRS2002 (n)

2.2 兩種營養(yǎng)篩查對臨床營養(yǎng)治療指導(dǎo)的特異性

臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)情況，共對45例患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)治療。兩種營養(yǎng)風(fēng)險評估的結(jié)果和相應(yīng)的營養(yǎng)治療情況，詳見表2。各亞組間的營養(yǎng)治療率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，在對臨床營養(yǎng)治療的指導(dǎo)方面，50.0%的MNA-SF評估為營養(yǎng)不良組患者與49.3%的NRS2002評估為有營養(yǎng)風(fēng)險組患者接受了營養(yǎng)治療，而29.1%的經(jīng)MNA-SF評估為有營養(yǎng)不良風(fēng)險組接受了營養(yǎng)治療。

2.3 兩種營養(yǎng)篩查結(jié)果與體質(zhì)量及其變化的相關(guān)性分析

2.3.1 BMI BMI是衡量人營養(yǎng)狀態(tài)的重要參數(shù)，在本研究中，有18例患者未測體質(zhì)量。BMI均值在各亞組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）；按國人的BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，MNA-SF的各亞組間（χ2＝40.504，P＜0.0001，r＝0.20）和NRS2002的各組間（χ2＝49.182，P＜0.0001，r＝0.48）比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，但BMI與兩種方法評估結(jié)果相關(guān)性差（表3）。多數(shù)患者的BMI正常，BMI低下（＜18.5）對兩種評估方法的評估結(jié)果無可靠的提示作用。

表2 MNA-SF和NRS2002評估各亞組的營養(yǎng)治療情況Table2 Nutritional therapy of subgroups rated by the MNA-SF and NRS2002 [n(%)]

2.3.2 體質(zhì)量變化 也是人體營養(yǎng)狀態(tài)改變和營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重要指標(biāo)。本研究中有16例患者體質(zhì)量變化不詳。體質(zhì)量變化情況在兩種評估的各亞組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但相關(guān)性小（表4）。但本研究中多數(shù)患者無明顯體質(zhì)量變化，僅35.7%的MNA-SF的營養(yǎng)不良組患者和29.0%NRS2002評估的營養(yǎng)風(fēng)險組患者有體質(zhì)量下降。

2.4 兩種營養(yǎng)篩查結(jié)果與血清營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4.1 血清ALB水平 本研究中有30例血ALB化驗(yàn)數(shù)據(jù)缺失。血清ALB均值在兩種評估的各亞組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。以住院患者低血清ALB標(biāo)準(zhǔn)（＜35g/L）分組，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，MNA-SF的各亞組間（χ2＝16.006，P＜0.0001，r＝0.097）和NRS2002各亞組間（χ2＝19.685，P＝0.001，r＝0.117）比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但相關(guān)性較小。

2.4.2 血清PA水平 本研究中有11例患者的化驗(yàn)數(shù)據(jù)缺失，血清PA均值在兩種評估的各亞組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（表6）。而根據(jù)共識推薦的血清PA的危險分層標(biāo)準(zhǔn)（≥150mg/L，110～150mg/L和＜110mg/L）[5]分組并進(jìn)行χ2統(tǒng)計，血清PA與MNA-SF的各亞組間（χ2＝27.033，P＜0.0001，r＝0.37）和NRS2002的亞組間（χ2＝29.155，P＜0.0001，r＝0.38）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但與兩種方法的營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果的相關(guān)性小。血清PA中重度降低PA＜150mg/L對營養(yǎng)風(fēng)險評估也無可靠的提示作用。

3 討論

老年人的住院管理需要納入營養(yǎng)風(fēng)險評估以指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)治療，對于營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，本研究的結(jié)果提示同一組患者應(yīng)用MNA-SF和NRS2002兩種方法評估，其結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MNA-SF評估發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險患者明顯多于NRS2002篩查，但在指導(dǎo)臨床營養(yǎng)干預(yù)治療的特異性方面，NRS2002高于MNA-SF。國外多項MNA和NRS2002的對比研究也有類似發(fā)現(xiàn)[6?10]，但也有研究提示NRS較MNA可發(fā)現(xiàn)更多的有營養(yǎng)風(fēng)險的住院老年患者，更適用于急性住院患者，對營養(yǎng)支持治療的指導(dǎo)意義更大[11,12]。究其原因，與這兩個量表的納入?yún)?shù)有關(guān)，MNA-SF納入患者近3個月的BMI、體質(zhì)量下降、因食欲、消化和咀嚼功能引起的食量變化、活動能力、精神心理疾病和急性疾病應(yīng)激情況[1]。而NRS2002僅考慮患者的體質(zhì)量、BMI、近1周內(nèi)進(jìn)食量、疾病應(yīng)激和年齡[4]，納入的參數(shù)較少，故對老年人的營養(yǎng)不良的篩查敏感性較MNA-SF低，但NRS2002納入的因素均是可反映患者營養(yǎng)狀態(tài)和能量供需盈虧的直接指標(biāo)，而住院患者的營養(yǎng)管理也更多的是關(guān)注患者的營養(yǎng)供需平衡，要評價的是否需要給予營養(yǎng)支持治療，故NRS2002更適用于指導(dǎo)住院患者的營養(yǎng)支持治療。而MNA及MNA-SF則因納入功能評估，能發(fā)現(xiàn)潛在的致營養(yǎng)不良危險因素，更適用于社區(qū)和機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人的營養(yǎng)評估[11,13]，有利于對營養(yǎng)不良患者進(jìn)行全面綜合管理。另外，本研究對患者的營養(yǎng)治療決策是基于醫(yī)師對其臨床情況的判斷，可能存在一定的局限性。

另外，臨床工作中常用人體測量數(shù)據(jù)和血液生化指標(biāo)來判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究提示BMI、體質(zhì)量下降、血清ALB和PA與營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果的相關(guān)性很低。國外也有類似的報道，MNA評估結(jié)果與血清ALB和PA均不相關(guān)[12]。毫無疑問，上述指標(biāo)可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)不良狀態(tài)和營養(yǎng)不良風(fēng)險是兩個概念，MNA和NRS2002除了關(guān)注營養(yǎng)不良狀態(tài)同時也評估營養(yǎng)風(fēng)險。臨床工作中，不但要治療營養(yǎng)不良，更要對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者盡早進(jìn)行干預(yù)，因此正規(guī)的營養(yǎng)評估對臨床指導(dǎo)意義更大。

表3 兩種營養(yǎng)篩查結(jié)果與BMI的相關(guān)分析Table3 BMI in subgroups rated by MNA-SF and NRS2002

表4 MNA-SF和NRS2002篩查各亞組的體質(zhì)量變化Table4 Change in body mass in subgroups rated by MNA-SF and NRS2002 [n(%)]

表5 MNA-SF和NRS2002篩查結(jié)果與血清白蛋白的相關(guān)性分析Table5 Comparison of ALB level in subgroups rated by MNA-SF and NRS2002

表6 兩種營養(yǎng)篩查結(jié)果與血清前白蛋白的相關(guān)性分析Table6 Comparison of PA level in subgroups rated by MNA-SF and NRS2002

總之，對內(nèi)科住院的老年患者，MNA-SF可以發(fā)現(xiàn)較多具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，而NRS2002則對老年患者的營養(yǎng)治療的指導(dǎo)意義更大，常用的營養(yǎng)指標(biāo)如BMI、血清ALB和PA對患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查無可靠的提示作用。

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