陳暢泉，吳同啟，陳華堯

（南京市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，南京 210001）

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的患者，尤其是老年多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的患者，由于病情的嚴(yán)重性及復(fù)雜性，常常需要行更頻繁血流動力學(xué)監(jiān)測、快速輸液、大劑量輸注血管活性藥物以及靜脈營養(yǎng)支持等，因此留置中心靜脈導(dǎo)管目前成為ICU最為基本和常用的監(jiān)測及治療手段之一 。但隨之而來，因留置導(dǎo)管所產(chǎn)生的感染，尤其是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）也在不斷增加，往往導(dǎo)致MODS的進(jìn)一步加重、臨床死亡率的升高、以及醫(yī)療費(fèi)用的增加[1]。因此，采取有效的措施防止CRBSI在ICU的治療中顯得尤為重要。

我們對入住南京市中醫(yī)院ICU并使用中心靜脈導(dǎo)管的部分老年MODS患者加用谷氨酰胺（glutamine，Gln）強(qiáng)化營養(yǎng)治療，觀察其對中心靜脈CRBSI的發(fā)生率、置管天數(shù)和細(xì)菌譜的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2012年01月至2013年12月入住我院ICU并使用中心靜脈導(dǎo)管的老年MODS患者96例，年齡≥60歲，診斷符合1997年修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入組患者均存在腹脹，胃腸蠕動消失，或不能耐受食物，或伴有消化道出血、穿孔或壞死，考慮合并胃腸道功能不全。置管部位包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈，導(dǎo)管統(tǒng)一采用前茂企業(yè)的ARROW單腔中心靜脈導(dǎo)管。隨機(jī)分為兩組，Gln組（A組，50例）和對照組（B組，46例）。A組男22例，女23例，年齡（77.61±7.76）歲，B組男33例，女18例，年齡（78.72±7.33）歲。其中鎖骨下靜脈置管44例（A組20例，B組24例），頸內(nèi)靜脈置管30例（A組19例，B組11例），股靜脈置管22例（A組11例，B組11例）。治療初APACHEⅡ評分，A組（30.66±3.18），B組（30.83±2.71）。兩組性別、年齡、置管部位、APACHEⅡ評分構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療

MODS基本治療為抗感染、臟器功能支持、營養(yǎng)支持等，兩組患者在基礎(chǔ)治療相近似的情況下，均接受等氮、等比例熱卡的全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或TPN聯(lián)合EN營養(yǎng)治療。A組在B組基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺（glutamine dipeptide，力肽）0.5g/（kg·d）聯(lián)合腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)行靜脈輸注治療。

1.3 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)

當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38℃）、寒戰(zhàn)、血壓下降（收縮壓≤90mmHg）、尿量減少（＜20ml/h），或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出，除導(dǎo)管外無其他明確的感染源，臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)感染，予拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端5cm行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)抽取外周血送檢行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

留置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血培養(yǎng)至少一次陽性，且與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果一致，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，并除外導(dǎo)管外無其他明確的血行感染[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率，Gln組為40.0%，B組為60.9%，二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.041）；對確診CRBSI的兩組患者進(jìn)行導(dǎo)管保留天數(shù)的比較，A組明顯長于B組（P＝0.029）；兩組患者細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，其中A組和B組各1例同時(shí)培養(yǎng)出革蘭陰性和陽性菌，B組1例同時(shí)培養(yǎng)出真菌和革蘭陰性菌，比較提示革蘭陰性菌培養(yǎng)陽性率A組較B組明顯降低（P＝0.012），而革蘭陽性菌和真菌培養(yǎng)的陽性率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1～表3）。

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率和導(dǎo)管保留天數(shù)的比較Table1 Comparison of CRBSI incidence and indwelling days between two groups

表2 兩組患者細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果比較Table2 Comparison of bacterial culture results between two groups[n(%)]

表3 兩組患者培養(yǎng)菌譜的比較Table3 Bacterial spectrum of two groups (strain)

3 討論

中心靜脈置管是目前ICU不可或缺的治療及監(jiān)測手段之一，尤其是老年MODS患者，因其病情的復(fù)雜性，常需要積極的液體復(fù)蘇、密切的血流動力學(xué)監(jiān)測及加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)等治療，留置中心靜脈導(dǎo)管的比例也相對較高。但廣泛應(yīng)用的同時(shí)，也增加了局部和全身感染的發(fā)生率。相關(guān)研究提示，MODS患者的導(dǎo)管相關(guān)感染率明顯高于其他疾病[4]，其中CRBSI最常見且最嚴(yán)重[5]。CRBSI可導(dǎo)致患者在MODS基礎(chǔ)上合并膿毒癥，有報(bào)道提示老年MODS患者膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率更高[6]，往往直接導(dǎo)致MODS進(jìn)一步加重甚至臨床死亡。影響CRBSI發(fā)生率的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、置管部位、靜脈營養(yǎng)、局部護(hù)理等[7]，有報(bào)道鎖骨下靜脈置管感染率在10.8%～28.0%，而股靜脈置管感染率可高達(dá)27.6%～47.3%[8]，而外科重癥患者的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率可達(dá)34%[9]。本次研究中CRBSI的發(fā)生率在40.0%～60.9%，較既往報(bào)道明顯偏高，可能與病例均為老年患者，入組時(shí)APACHE評分分值高，基礎(chǔ)狀況差，病情較重，且多數(shù)患者普遍存在嚴(yán)重感染，部分患者為外科腹部手術(shù)合并MODS，以及部分患者采用了股靜脈置管（占23%）等有關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道, CRBSI的致病菌以革蘭陽性菌為主[10]，主要來源于表皮的葡萄球菌等,通過黏附作用沿導(dǎo)管入血，而致CRBSI。但隨著醫(yī)院內(nèi)感染管理的控制和無菌觀念的加強(qiáng)，也有研究提示CRBSI中受到革蘭陰性菌感染的病例數(shù)呈明顯上升，革蘭陰性菌在這些感染中成為主要的致病菌[11]。我們臨床的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果提示，以革蘭陰性菌為主的中心靜脈CRBSI的發(fā)生率明顯較高，依次為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌。這可能因?yàn)槿虢M的老年MODS患者均存在腹脹，胃腸蠕動消失，或不能耐受食物，或伴有消化道出血、穿孔或壞死，根據(jù)Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮患者均合并胃腸道功能不全?？梢酝茢?，入組的患者也可能多存在腸道黏膜屏障功能的損傷。眾所周知，CRBSI主要途徑包括腔外途徑和腔內(nèi)途徑[3]，其中另一感染灶的微生物通過血行播散至導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI，為腔外感染的途徑之一。因此，可以認(rèn)為本次研究的患者在MODS合并腸道屏障功能損傷的基礎(chǔ)上腸道內(nèi)大量革蘭陰性菌的血行移位，播散至導(dǎo)管，在導(dǎo)管壁上黏附定植，并成為大多數(shù)CRBSI的始發(fā)因素。

Gln作為人體條件必需氨基酸，是小腸黏膜上皮細(xì)胞和相關(guān)免疫組織極其重要的營養(yǎng)及代謝底物，尤其對于MODS患者，應(yīng)激狀態(tài)下Gln是小腸唯一的供能物質(zhì)，已其通過維持腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)腸道黏膜屏障，從而防止腸道細(xì)菌的易位[12,13]。同時(shí)有研究表明，通過補(bǔ)充Gln，可以提高機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能，從免疫屏障的角度進(jìn)一步改善腸道屏障功能障礙[14]。

本研究通過對老年MODS合并腸道功能不全患者加用Gln強(qiáng)化營養(yǎng)治療，可見以革蘭陰性菌為主的中心靜脈CRBSI的發(fā)生率明顯降低，且從細(xì)菌培養(yǎng)菌譜結(jié)果分析，以大腸埃希菌、褪色沙雷菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌等為代表的常見的腸道條件致病性革蘭陰性腸桿菌的感染例數(shù)明顯減少，而對革蘭陽性菌及真菌相關(guān)的發(fā)生率影響不明顯。因此，可以推斷通過添加Gln保護(hù)腸道屏障功能的完整，防止腸道內(nèi)大量革蘭陰性菌的血行移位，而降低了MODS患者中心靜脈CRBSI的發(fā)生率，尤其是革蘭陰性菌感染的發(fā)生率，同時(shí)也延長了導(dǎo)管的使用時(shí)間。

腸道往往是MODS的始動器官，尤其老年MODS患者，在嚴(yán)重感染、中毒等導(dǎo)致MODS加重，引起多器官功能衰竭時(shí)，最先衰竭的臟器往往也是胃腸道[15]。本次研究提示，對于老年MODS患者，可以通過添加Gln，防治腸道內(nèi)條件致病菌，尤其革蘭陰性菌的血行移位所致的CRBSI。本次研究由于條件的限制，無腸屏障功能障礙臨床評估指標(biāo)以明確患者腸屏障功能損傷程度，從而進(jìn)一步分析腸道屏障功能損傷與CRBSI的關(guān)系；另外對于Gln補(bǔ)充的時(shí)機(jī)、劑量、給藥方式、持續(xù)時(shí)間等對老年MODS患者CRBSI的影響仍有待于進(jìn)一步研究。

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