穆永勝　陳然　朱道生

【摘要】 目的 評價介入治療經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）后膽管出血的臨床應用價值。方法 本組19例患者， 行選擇性動脈造影及引流管造影， 明確責任血管進行介入治療。結(jié)果 19例患者造影均證實有出血性病變。18例患者動脈栓塞患者中16例1次治療成功， 2例因介入栓塞后再次膽管出血而行第2次介入栓塞治療成功。1次成功率為88.9%。1例膽管門靜脈瘺患者接受膽管覆膜支架植入術后出血停止。術后隨訪3～12個月， 均未發(fā)現(xiàn)再發(fā)膽管出血。結(jié)論 介入治療PTCD術后膽管出血是一種微創(chuàng)、并發(fā)癥少、操作簡單、安全、有效的治療方法。具有較高的臨床使用價值。

【關鍵詞】 介入治療；膽管出血；血管造影；栓塞

PTCD是目前治療良惡性梗阻性黃疸的有效方法之一。但是PTCD術后膽管出血是最為嚴重的并發(fā)癥。由于膽管出血往往出血量大， 病情危重， 病死率高， 內(nèi)科保守治療和外科手術治療多療效欠佳。隨著介入放射技術的發(fā)展， 血管造影和介入栓塞治療為PTCD術后膽管出血提供了有效的診斷、治療手段。本文對吉林市人民醫(yī)院18例PTCD術后膽管出血患者的相關臨床資料進行回顧性總結(jié)分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2007年8月～2013年6月年本院收治PTCD術后發(fā)生膽管出血患者19例， 其中男性11例， 女性8例。年齡27～76歲， 平均年齡53歲。膽管癌10例， 胰腺癌6例， 轉(zhuǎn)移癌3例， 膽管結(jié)石取石術1例。其中臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛， 發(fā)熱、寒戰(zhàn)， 便黑色板油樣便， 嘔血， 休克的癥狀。引流管引出大量血性膽汁。所有病例均為不能外科手術或患者不愿接受手術治療者。

1. 2 方法 使用荷蘭PHILTPS Integris Allnra DSA全身造影機。采用Seldringer穿刺技術， 行選擇性腸系膜上動脈、腹腔動脈、肝總動脈， 明確出血的部位、成度和范圍。造影時如發(fā)現(xiàn)肝動脈對比劑外溢、假性動脈瘤形成、血管畸形等出血現(xiàn)象則超選擇性插管至出血動脈分支進一步造影， 明確出血動脈分支數(shù)量及范圍， 后依據(jù)責任血管不同情況選擇彈簧圈、明膠海綿顆粒進行栓塞。責任血管栓塞后再行肝動脈造影。1例動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常， 經(jīng)引流管注入對比劑顯示膽管門靜脈樓， 行膽管門靜脈主干瘺患者接受膽管覆膜支架植入術， 封堵瘺口。

2 結(jié)果

本組19例患者。18例肝動脈造影中對比劑外溢12例， 假性動脈瘤7例。采用明膠海綿顆粒栓塞為1例， 單純使用彈簧圈為6例， 使用彈簧圈加明膠海綿顆粒為11例， 栓塞后出血停止。再次造影顯示出血動脈均閉塞。原有假性動脈瘤及對比劑外溢等出血征象消失。1例動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常， 經(jīng)引流管注入對比劑顯示膽管門靜脈樓， 膽管門靜脈主干瘺患者接受膽管覆膜支架植入術后出血停止。本組病例中， 18例患者動脈栓塞患者中16例1次治療成功， 2例因介入栓塞后再次膽管出血而行第2次介入栓塞治療成功。動脈栓塞1次成功率88.9%本組19例患者隨訪3～12個月， 均未發(fā)現(xiàn)再次出血。

3 討論

PTCD術后膽管出血屬于醫(yī)源性膽管出血的一種。而因各種醫(yī)源性操作所造成的動脈膽瘺、靜脈膽瘺或假性動脈瘤是醫(yī)源性膽管出血的病理基礎。其中假性動脈瘤破裂是醫(yī)源性膽道出血的重要原因之一[1]。膽道出血的傳統(tǒng)治療方法有內(nèi)科保守治療和外科治療， 但多療效欠佳。目前， 膽管出血的介入治療以其安全性、微創(chuàng)性、止血準確性被人們所接受。

PTCD術后膽管出血比較少見， 據(jù)文獻報道發(fā)生率率3，6%[2]。由于肝靜脈和門靜脈與膽管系統(tǒng)壓力差較小， 這就使得動脈膽瘺表現(xiàn)為急劇大量出血， 一旦出現(xiàn)， 病情危重， ?？晌＜吧?。膽管出血典型臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛， 黃疸和上消化道出血。如嘔血、黑色板油樣便、引流管流出鮮血， 常呈周期性。選擇性肝動脈造影對診斷膽管大出血具有較高的敏感性。當出血量達0.5 ml/min時即可顯示對比劑外溢[3]。肝動脈造影時膽道出血的直接征象為對比劑外溢， 肝實質(zhì)內(nèi)可見片狀對比劑影。動脈膽瘺的間接征象為出血處顯影早， 消退晚的類圓形假性動脈瘤影。如發(fā)現(xiàn)對比劑外溢、假性動脈瘤、血管畸形等確診出血征象， 則超選擇插管至出血動脈分支進一步栓塞治療[4]。發(fā)現(xiàn)膽管門靜脈瘺時， 行引流管造影可見對比劑經(jīng)血管引流或見肝實質(zhì)片狀對比劑影， 顯示膽管門靜脈瘺口， 行膽管覆膜支架封堵瘺口。

肝動脈栓塞治療膽管出血的成功需要根據(jù)不同的造影表現(xiàn)、出血部位和栓塞材料制定合理的栓塞策略。目前常用的栓塞材料有明膠海綿顆粒、PVA顆粒、彈簧圈等。栓塞較大病變動脈宜使用彈簧圈， 單純使用彈簧圈栓塞不能達到永久栓塞的目的， 易發(fā)再次出血。對于假性動脈瘤或動脈膽瘺所致的膽管出血多數(shù)學者認為單純使用明膠海綿顆粒進行栓塞難以奏效， 應采用明膠海綿顆粒加彈簧圈聯(lián)合栓塞治療。栓塞出血動脈的遠近端是標準的治療方法。除能夠控制出血動脈外， 還能有效防止因側(cè)支血管的血液流入出血動脈而導致再出血。據(jù)文獻報道， 肝動脈栓塞治療膽管出血成功率為75%～100%[5]。膽管門靜脈瘺發(fā)病率低， 處理難度大目前國內(nèi)報道較少， 大多數(shù)因膽管反復感染、膽管結(jié)石累及膽管壁和附近門靜脈， 導致膽管門靜脈相通引起膽管出血。

本組19例患者中， 18例患者動脈栓塞患者中16例1次治療成功， 2例因介入栓塞后再次膽管出血而行第2次介入栓塞治療成功。1次成功率為88.9%。與文獻報道相似。1例膽管門靜脈瘺患者接受膽管覆膜支架植入術后出血停止。全部病例介入治療全部成功。術后隨訪3～12個月， 均未發(fā)現(xiàn)再發(fā)膽管出血。

總之， 介入治療PTCD術后膽管出血是一種微創(chuàng)、并發(fā)癥少、操作簡單、安全、有效的治療方法。具有較高的臨床使用價值。

參考文獻

[1] 李寧，秦鳴放.醫(yī)源性膽道出血與假性動脈瘤.中華肝膽外科雜志， 2005，11（3）：212-213.

[2] 錢曉軍，戴定可，翟仁友，等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術后膽道出血的臨床分析.介入放射學雜志， 2007，16（10）：702-704.

[3] 郭衛(wèi)星，程樹群，李楠，等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術后并發(fā)癥及處理.腹部外科， 2009，03（22）：167-168.

[4] 梁松年，馮博，蘇紅英，等.經(jīng)皮膽道穿刺引流術后肝動脈出血的介入治療.介入放射學雜志， 2011，09（20）：685-687.

[5] 柴新群.介入治療在膽道大出血中的應用及應注意的有關問題. 中國實用外科雜志， 2003，23（12）：712-713.endprint