訾春雷

【摘要】 目的 觀察早期無創(chuàng)正壓通氣對急性左心衰并低氧血癥的療效。 方法 選擇80例急性左心衰患者隨機(jī)分成兩組。治療組和對照組各40例， 均給以常規(guī)吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物應(yīng)用， 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣。觀察兩組患者血壓、心率、呼吸及臨床癥狀， 測定動(dòng)脈血?dú)夥治觯?并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 治療組在治療30 min及治療結(jié)束后緩解率與對照組比較均有顯著性差異。治療組在治療1 h、2～6 h、治療結(jié)束后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2與治療前自身對照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與對照組同一時(shí)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組在糾正低氧血癥方面， 早期療效優(yōu)越。結(jié)論 對急性左心衰患者早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以迅速改善缺氧， 改善臨床表現(xiàn)， 提高早期緩解率及治療結(jié)束時(shí)的緩解率。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣；急性左心衰；低氧血癥

心力衰竭時(shí)常并發(fā)肺水腫， 使肺順應(yīng)性下降， 吸氣阻力增大， 呼吸功耗增大。吸氣費(fèi)力， 胸內(nèi)壓降幅加大。導(dǎo)致左心室前后負(fù)荷增加， 形成心力衰竭時(shí)呼吸和心血管相互作用的惡性循環(huán)[1]。急性左心衰是由各種原因?qū)е碌募毙宰笮墓δ懿蝗?、左心房及肺循環(huán)淤血、肺泡/肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥。嚴(yán)重患者， 單用藥物治療并不能迅速緩解缺氧。因此可在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣， 以加速緩解癥狀， 提高治療有效率?，F(xiàn)將河南省漯河市第二人民醫(yī)院老干部科近兩年來收治的急性左心衰患者80例， 分別進(jìn)行常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療， 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者80例， 均符合急性左心衰的診斷條件。男42例， 女38例， 年齡50～80歲?；A(chǔ)病為高血壓病、冠心病、心臟瓣膜病、心肌病和2型糖尿病。誘發(fā)因素為血壓過高、勞累、輸液過多、心律失常。隨機(jī)分成兩組。對照組40例， 男21例， 女19例， 年齡（64±13）歲， 給以常規(guī)治療， 包括高流量吸氧、呋噻米靜脈注射、硝酸甘油或消普鈉泵入、西地蘭靜注、激素及鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。治療組40例， 男22例， 女18例， 年齡在（63±11）歲。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣。

1. 2 選材標(biāo)準(zhǔn) ①急性起病， 臨床判斷為急性左心衰， 有呼吸困難、紫紺、肺底部濕性啰音或哮鳴音；②胸片顯示肺淤血；③意識清醒；④具有自主排痰和自主呼吸能力；⑤排除肺梗塞、ARDS、氣胸和大量胸腔積液及非心源性肺水腫。

1. 3 治療方法 兩組患者均給以常規(guī)氧療、限制輸液速度和輸液量、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物應(yīng)用。治療組加用BiPAP， 選用瑞思邁ST-Ⅲ， BiPAP呼吸機(jī)， 口鼻面罩連接， ST模式， IPAP 8～18 cmH2O， EPAP 4～8 cmH2O， R 14～20次/min。達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī)：神智清醒， 血壓穩(wěn)定， 肺部無明顯干、濕性啰音， 在呼吸機(jī)吸氧濃度FiO2<33%， IPAP≤10 cmH2O，自主呼吸頻率在14～18次/min， 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常， 肺部無肺水腫征象。

1. 4 觀察方法 動(dòng)態(tài)觀察兩組患者的臨床表現(xiàn)， 呼吸困難，紫紺的程度， 肺部羅音的變化；記錄患者呼吸頻率、心率、血壓、出入水量；記錄患者治療前后0、1、2～6 h時(shí)、治療結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）。

1. 5 療效評定方法 ①顯效：呼吸困難、紫紺明顯減輕， 肺部羅音消失或明顯減少， 心率、呼吸、血壓、PaO2、SaO2恢復(fù)正常；②有效：上述臨床癥狀和體征減輕、PaO2、SaO2明顯生高或接近正常；③無效：未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組資料在基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)果分析 治療組和對照組在年齡、性別、心率、呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療30 min緩解率75%，與對照組比較有顯著性差異。24 h緩解率92.5%， 與對照組比較有顯著性差異。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，治療組治療1 h， 2～6 h，治療結(jié)束時(shí)比較， 與自身治療前比較SaO2、PaO2均有顯著性提高（P<0.01）， PaCO2亦有顯著性改善（P<0.01）。pH治療1 h后與治療前比較無顯著性改善（P>0.05）。但治療2～6 h及治療結(jié)束時(shí)與治療前比較則有顯著性改善（P<0.01）。治療組與對照組在治療后1 h、2～6 h、治療結(jié)束時(shí)同一時(shí)相比較， PaO2、SaO2均有顯著性提高（P<0.01）， PaCO2均有顯著性下降（P<0.01）。而pH無顯著性變化。治療組1例合并腎功能衰竭， 呼吸困難未緩解， 改用有創(chuàng)通氣， 未愈出院。通氣過程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、低血壓及心律失常。

3 討論

急性左心衰嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低氧血癥， 甚至心律失常， 休克， 加重全身癥狀， 危及患者生命。經(jīng)過正規(guī)的藥物治療并不是都能迅速和完全緩解。因此迅速緩解呼吸困難， 糾正低氧血癥， 提高救治率是急性左心衰治療的目標(biāo)。無創(chuàng)正壓通氣在治療急性心源性肺水腫方面已經(jīng)廣泛應(yīng)用。本組資料顯示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣， 與對照組比較治療30 min后好轉(zhuǎn)率分別是75%、32.5%， 具有顯著性差異（P<0.01）， 治療24 h后緩解率分別為87.5%、97.5%。治療組有效率及早期緩解率均優(yōu)于對照組。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面， 治療組， 治療1 h、2 h～6 h、治療結(jié)束時(shí)與自身治療前比較PaO2、SaO2、PaCO2 均有顯著性改善（P<0.01），與對照組同一時(shí)相比較亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。但對照組治療1h后與自身對照組比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此無創(chuàng)正壓通氣在心衰治療早期則有顯著優(yōu)勢， 可以迅速緩解癥狀， 改善低氧血癥， 提高有效率， 不良反應(yīng)少見。

無創(chuàng)正壓通氣可以減輕心臟后負(fù)荷， 胸內(nèi)正壓作用于心室壁， 降低心室跨壁壓， 抵消了左心室需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓， 并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性， 降低外周血管阻力， 減輕心臟后負(fù)荷。胸內(nèi)正壓升高， 體循環(huán)的回心血量減少， 減輕了左心室的前負(fù)荷， 從而改善左心功能。

無創(chuàng)正壓通氣可以改善氣體交換[2]：改善肺泡和肺間質(zhì)水腫， 促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布， 擴(kuò)張陷閉肺泡， 緩解呼吸肌疲勞， 降低耗氧量， 提高氧濃度， 總體上減少肺血流量。低氧血癥的好轉(zhuǎn)， 間接改善心功能。

無創(chuàng)正壓通氣需要及早主動(dòng)應(yīng)用， 特別是病情有急性加重趨勢患者。模式可以選擇BiPAP[3]。參數(shù)調(diào)節(jié)原則從低壓力開始， 逐漸增加， PEEP 4～10 cmH2O， IPAP 8～20 cmH2O。低氧血癥明顯改善可以降低通氣壓力。對于出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、頑固性低氧血癥、出現(xiàn)高碳酸血癥的患者[4]， 應(yīng)建立人工氣道。對于單純由補(bǔ)液過多及血壓過高導(dǎo)致的急性左心衰患者， 肺水腫改善后， 機(jī)械通氣能在較短的時(shí)間內(nèi)撤機(jī)。而對于有基礎(chǔ)心臟病的患者應(yīng)注意逐漸降低通氣支持。對于合并有腎功能不全的急性左心衰患者應(yīng)注意其有早期進(jìn)行性加重的趨勢， 有創(chuàng)通氣的可能性較大。對于治療1 h后的患者pH未有顯著性改善與其他臨床報(bào)道的結(jié)果尚不一致， 可能是心衰糾正后代謝性酸中毒的糾正還需要一定的時(shí)間。關(guān)于怎樣提高伴有腎功能不全的急性左心衰患者的無創(chuàng)正壓通氣效果尚需要進(jìn)一步的探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹志新.機(jī)械通氣時(shí)呼吸與心血管的相互作用.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2013，7（36）：549-551.

[2] 朱蕾，竺文靜.機(jī)械通氣在心功能不全患者中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2010，3（33）：163-164.

[3] 朱蕾，戎衛(wèi)海，鈕善福，等.經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺水腫的療效觀察.中國呼吸與危重病監(jiān)護(hù)雜志， 2002，1（4）：217-220.

[4] 朱蕾，侯靜靜，王齊兵，等.重癥心源性肺水腫伴休克患者的機(jī)械通氣治療.國際呼吸雜志， 2006，26（8）：564-567.endprint