李俊，朱健

（大理學院附屬醫(yī)院， 云南 大理 671000）

連枷胸應用機械通氣治療已有超過50年歷史[1]。1956年，Avery等人[2]首次提出“內部氣壓穩(wěn)定”學說，通過機械通氣使浮動胸壁達到穩(wěn)定狀態(tài)。2002年，徐志飛[3]在研究中提出正壓機械通氣是治療多發(fā)肋骨骨折致浮動胸壁最有效的手段，因為機械通氣的正壓使氣道內壓明顯增高，克服了連枷胸時外界大氣壓對胸部的壓迫，使患側肺組織和胸廓在吸氣時充分膨脹，從而糾正了反常呼吸。但長期的機械通氣會增加肺不張及醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率，因此，選擇合適的患者進行呼吸機治療顯得尤為重要。本院2008年1月至2013年12月共收治連枷胸合并肺挫傷患者42例，其中A組26例采用呼吸機輔助治療，B組16例給予一般治療。本文研究目的是通過對治療連枷胸的兩種方式比較，評估呼吸機在連枷胸患者救治過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組26例連枷胸合并肺挫傷患者，男性19例，女性7例。年齡18-70歲，平均（40.8±11.0）歲。創(chuàng)傷嚴重評分（Injury severity score, ISS）18-34，平均（25.0±3.5）。B組16例患者，男性11例，女性5例。年齡50～72歲，平均（54±8.4）歲。

臨床表現：所有患者均伴有不同程度的胸痛，患側胸部反常呼吸存在、呼吸音減弱，血氣分析顯示PO2均小于60mmHg，CT掃描顯示單側或雙側肺紋理增多、增粗，輪廓模糊，伴有斑點狀陰影或邊緣模糊不清的片絮狀影，三維重建顯示肋骨骨折至少在3根以上，每根肋骨骨折處均在2處以上。

1.2 治療方法

處理原則為保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥及胸壁反常呼吸，有效鎮(zhèn)痛，防止休克及急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome ARDS）出現。B組患者給予普通吸氧，多頭胸帶固定胸廓，鎮(zhèn)痛，抗感染及化痰處理，酌情使用腎上腺皮質激素減輕肺損傷程度，4例患者行胸腔閉式引流治療，住院期間嚴密觀察病情變化。A組患者除上述一般處理外，均在入院后36小時內給予呼吸機輔助治療。其中2例行腹部急診手術后予以機械通氣。8例行胸腔閉式引流后給予呼吸機治療。呼吸機通氣模式采用同步間隙指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），潮氣量（TV）設定在6-12 ml/kg，呼吸頻率設置在12-15次/min，吸呼比選擇l:1.5-2.0，根據患者氧合情況加用PEEP 5-10 crn H2O。

1.3 觀察指標

兩組患者入院時及治療后48小時動脈血氣分析變化，患者的住院天數，住院期間并發(fā)癥發(fā)生的類型及頻率。動脈血氣分析目的是監(jiān)測患者酸堿平衡紊亂情況，動脈血二氧化碳分壓（PCO2）值考核酸堿平衡呼吸因素，此值與PO2值聯合應用可判斷呼吸衰竭。

1.4 數據分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包。計量資料x±s表示。數據分析采用獨立樣本t檢驗及卡方檢驗比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者經治療后PO2及脈搏氧飽和度（SPO2）均呈明顯增高（P<0.001），有統(tǒng)計學意義。A組PCO2值治療前后比較有統(tǒng)計學意義（P<0.001），B組則無統(tǒng)計學差異。同時可看出A組患者經治療后PO2值結果較B組更易達到正常狀態(tài)（見表1）。

表1兩組患者入院時及治療后48小時動脈血氣分析結果（s±x）

2.2A組患者平均住院天數（14.3±3.6）天。B組患者平均住院天數（15.2±3.8）天，兩者并無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.3A組患者經呼吸機治療后胸壁畸形的發(fā)生率明顯低于B組患者，兩者之間有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），但A、B兩組患者肺部感染的發(fā)生率及無明顯差異（見表2、圖1）。A組患者死亡1例，原因為嚴重的肺部感染；B組患者死亡1例，原因是繼發(fā)ARDS。兩者死亡率無統(tǒng)計學差異。

表2兩組患者住院期間并發(fā)癥及死亡率比較

圖1 兩組患者住院期間并發(fā)癥及死亡率比較

3 討論

我院處于邊疆地區(qū)，受當地經濟能力及文化程度的影響，呼吸機的輔助治療以及隨之而來的并發(fā)癥都會使患者住院費用增加，使得一部分老年及家屬拒絕氣管插管與機械通氣，僅采取對癥處理，導致胸壁畸形的發(fā)生率增高。1982年，Richardson等人[4]分析了427例嚴重胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，提出高齡并不是連枷胸合并肺挫傷患者應用氣管插管與機械通氣的指征。連枷胸常合并有肺挫傷，使肺的通氣/血流失調引起組織缺氧，再加上同時原發(fā)或繼發(fā)性的炎癥反應，使得它在傷后12～24小時呈現進行性發(fā)展，如病變不能有效控制，可進一步發(fā)展為ARDS[5]。一般認為，患者合并低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥，用一般吸氧方法無法糾正時是使用呼吸機治療的最佳指征。陸駿灝[6]等分析了61例連枷胸合并肺挫傷患者，行呼吸機內固定治療后分析血氣分析等各種參數的變化，認為盡早對此類患者行呼吸機內固定治療能明顯改善病情，部分患者能避免手術治療。

呼吸機的使用可從內部支撐起軟化的胸壁，糾正反常呼吸，使通氣/血流比例盡快達到正常狀態(tài)，糾正低氧血癥。然而，正壓機械通氣會使吸氣壓力過高，導致呼吸機相關性肺損傷[7]。臨床上更傾向保護性通氣模式，包括低潮氣量、容許性高碳酸血癥、反比通氣、最佳PEEP值通氣等[8]。由于肺損傷過程中為減輕肺部滲出，抑制炎癥反應，一般會給予糖皮質激素治療，但該類藥物會減弱患者的免疫功能，影響患者預后。我們并不建議持續(xù)使用呼吸機直到胸壁完全穩(wěn)定，因為機械通氣的時間越長，肺部感染的發(fā)生率越高，增加了患者的死亡率。然而目前臨床上最佳呼吸機持續(xù)使用時間并無多數據研究分析，未規(guī)定參考范圍，這也是我們下一步需要考慮解決的難題。

連枷胸合并肺挫傷患者的治療，只要符合呼吸機使用指征的患者均應較早開始氣管插管與機械通氣，通過胸壁固定結合呼吸機正壓通氣的方式穩(wěn)定浮動胸壁，糾正低氧血癥，防止ARDS的出現。

4 結論

呼吸機治療連枷胸合并肺挫傷的優(yōu)勢在于它可穩(wěn)定浮動的胸壁，迅速糾正低氧血癥，且可防止胸壁畸形的發(fā)生。

[1] Williams, Wilkins. Management of cardiothoracic trauma.Baltimore: 155-177.

[2] Avery E E, Morch E T, Benson D W. Critically crushed chest: a new method of treatment with continuous mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea and internal pneu-matic stabilization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1956, 32(3): 291-311.

[3] 徐志飛.浮動胸壁對犬心肺功能的損害及機械通氣和肋骨牽引的治療效果. 中華創(chuàng)傷雜志, 2002, 18(1): 30-30．

[4] Richardson J D, Adams L, Flint L M. Selective Management of Flail Chest and Pulmonary Contusion. Ann Surg, 1982, 196(4): 481-487.

[5] Wang N D, Stevens M H, Doty D B. Blunt chest trauma:an experimental model for heart and lung contusion. J Trauma, 2003,54(4): 744-748.

[6] 陸駿灝, 陸士奇, 李克鵬, 等. 早期機械通氣治療在救治連枷胸合并急性肺挫傷中的作用. 中國急救醫(yī)學, 2008, 28(8): 692-694.

[7] 王晨, 伊越春, 謝民民, 等. 壓力調節(jié)容量控制通氣模式在重癥胸外傷治療中的應用. 浙江臨床醫(yī)學, 2006, 8(3): 297-297．

[8] 徐志飛, 劉軍強. 肺挫傷研究現狀及治療. 創(chuàng)傷外科雜志, 2005,7(2): 81-84.

[9] 李書新, 姜明明, 張子忠, 等.記憶環(huán)抱器肋骨內固定術治療創(chuàng)傷性連枷胸68例. 山東醫(yī)藥, 2014, 54(15): 104-105．

[10] 楊帆, 張勇, 孫戰(zhàn)文. 氣囊導尿管在連枷胸治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 420-420．

[11] 王璟, 彭俊. 手術內固定治療連枷胸的臨床研究. 中國衛(wèi)生產業(yè),2014, 11(7): 158-158．