李 勇，吳開霞，周長高，葛恒松

近年來，我國冠心病的發(fā)病率逐漸升高，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學技術(shù)的提高，目前越來越多的醫(yī)院開展經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。多年來一直經(jīng)股動脈穿刺途徑行冠狀動脈介入術(shù)，由于股動脈途徑的局限性，經(jīng)橈動脈和肱動脈等途徑亦提供了另外一種選擇。本研究將對比不同途徑行冠狀動脈介入術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年10月我院收治的行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者65例，其中男40例，女25例;平均年齡 (65±13)歲;其中急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)15例，冠狀動脈復雜病變10例，冠狀動脈造影術(shù)25例，冠狀動脈介入治療40例。將患者按照穿刺途徑分為經(jīng)橈動脈途徑20例 (A組)、經(jīng)肱動脈途徑30例 (B組)、經(jīng)股動脈途徑15例 (C組)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)橈動脈途徑 術(shù)前Allen試驗陽性者，局部麻醉后在橈骨莖突近心端1.5～2.0 cm橈動脈搏動最明顯處，采用Terumo公司穿刺包，用Seldinger法穿刺成功后置入6F血管鞘，靜脈注入肝素鈉5 000 U，常規(guī)行冠狀動脈介入術(shù)，術(shù)后即可拔除鞘管，加壓包扎4～6 h，每2 h松解1次。

1.2.2 經(jīng)肱動脈途徑 橈動脈途徑失敗后，常規(guī)消毒局部麻醉，在肘橫紋下0.5～1.0 cm動脈搏動最明顯處穿刺，常規(guī)方法置入6F血管鞘，注入肝素鈉5 000 U，介入術(shù)后4 h拔管，局部徒手壓迫15 min，再彈力繃帶加壓包扎8 h后松解，局部制動12 h。

1.2.3 經(jīng)股動脈途徑 在腹股溝韌帶下方1～2 cm動脈搏動最明顯處穿刺，常規(guī)方法置入6F血管鞘，注入肝素鈉5 000 U，介入術(shù)后4 h拔管，局部徒手壓迫15 min，再彈力繃帶加壓包扎8 h后松解，局部制動12 h，24 h后可下床活動。

1.3 觀察指標 記錄患者手術(shù)情況，包括:急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)情況、穿刺時間、穿刺成功率、臥床時間及手術(shù)時間，并觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 (±s)表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較 3組患者中均有急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)者，均手術(shù)成功。3組穿刺時間、穿刺成功率及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，其中A組1例患者出現(xiàn)穿刺血管嚴重痙攣而改成經(jīng)股動脈途徑。A組臥床時間短于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 3組患者手術(shù)情況比較Table1 Comparison of operation situation among 3 groups

2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組出現(xiàn)出血、血腫2例 (皮下血腫未增加患者明顯痛苦及住院時間)，出現(xiàn)拔管后迷走神經(jīng)反射1例，穿刺置管過程中出現(xiàn)穿刺動脈痙攣3例，應用硝酸甘油和維拉帕米治療后改善，手術(shù)順利進行;B組出現(xiàn)出血、血腫1例，為前臂血腫，當天即逐漸消退;C組出現(xiàn)出血、血腫1例，為局部大血腫，延遲壓迫和下床時間后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)拔管后迷走神經(jīng)反射1例。3組患者均未出現(xiàn)穿刺動脈閉塞、假性動脈瘤、骨筋膜室綜合征及輸血治療。

3 討論

近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不斷走向成熟，其已成為公認的治療冠心病的有效方法，特別是對急性心肌梗死再灌注治療。心血管微創(chuàng)介入治療首先面臨的是選擇合適的介入治療途徑，由于股動脈內(nèi)徑大、易穿刺、不易痙攣、介入操作方便，因此經(jīng)股動脈途徑成為微創(chuàng)介入術(shù)的經(jīng)典途徑，但是經(jīng)股動脈途徑手術(shù)患者術(shù)后需嚴格臥床12～24 h，穿刺部位易發(fā)生周圍血管并發(fā)癥，且術(shù)后需限制活動，導致患者耐受性較差［1］。近年來，隨著手術(shù)器械不斷的革新，使經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)成為可能。橈動脈位置表淺、易于壓迫止血、周圍無重要的神經(jīng)和血管伴行，患者術(shù)后可即刻行走，尤其適合高齡合并心力衰竭者，可以減少其臥床時間，利于術(shù)后快速恢復，減少了醫(yī)療費用［2］。雖然經(jīng)橈動脈途徑已被廣泛接受，但是由于橈動脈較細、操作相對難度大、學習曲線長、操作過程中易發(fā)生痙攣等導致手術(shù)失敗，而肱動脈直徑較為粗大且在肘關(guān)節(jié)較為表淺。經(jīng)肱動脈途徑行介入術(shù)早在20世紀90年代已被用于經(jīng)皮介入治療腎動脈、腦動脈和下肢動脈病變，取得與經(jīng)股動脈和經(jīng)橈動脈途徑相似的療效，而穿刺部位出血并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)股動脈途徑低［3－5］。對于常規(guī)病變經(jīng)肱動脈途徑行介入術(shù)是安全有效的［6］，對于復雜病變，近年來有采用經(jīng)肱動脈途徑安裝主動脈內(nèi)球囊反搏泵并進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，也獲得了安全有效的結(jié)果［7］。

本研究選擇3種不同的途徑行冠狀動脈介入術(shù)，結(jié)果顯示3種方法均可行，經(jīng)橈動脈途徑穿刺時間略長，但與其他途徑間無差異，其術(shù)后臥床時間短于其他兩種途徑。有研究回顧性對比了急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)和補救經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈入路效果，患者自進入導管室到置入動脈鞘時間和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)手術(shù)的總時間無明顯差異，而穿刺部位并發(fā)癥明顯減少［8］，術(shù)后甚至無需嚴格限制臥床，減少了患者痛苦，增加了患者手術(shù)接受滿意度。由于橈動脈血管偏細、易出現(xiàn)痙攣，且有時出現(xiàn)血管扭曲明顯，無法手術(shù)，橈動脈造影顯示經(jīng)股動脈途徑亦可以選擇，結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肱動脈途徑介入術(shù)手術(shù)時間、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥等方面與股動脈途徑間無差異。

總之，行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)入路途徑是多樣的，均是安全有效的，經(jīng)橈動脈和經(jīng)肱動脈途徑較經(jīng)股動脈途徑有較大優(yōu)勢，值得推廣。但本研究樣本量小，其經(jīng)驗和證據(jù)還需要進一步積累。

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2 周玉杰，馬長生，霍勇，等.經(jīng)橈動脈冠心病介入治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

3 Muller－Hulsbeck S，F(xiàn)rahm C，Behm C，et al.Low －profile stent placement with the monorail technique for treatment of renal artery stenosis:midterm results of a prospective trial ［J］.Vasc Interv Radial，2005，16(7):963－971.

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6 Yang YJ，Kandzari DE，Gao Z，et al.Transradial versus transfemoral method of percutaneous coronary revascularization for unprotected leftmain coronary artery disease:comparison of procdural and lateterm outcomes［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3(10):1035－1042.

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