沈 駿，周仁華，徐建紅

卒中是世界范圍內(nèi)中老年人致殘、病死的主要原因之一，僅次于心臟病和癌癥，是位居第3的病死原因。發(fā)展中國(guó)家卒中發(fā)生率已經(jīng)超過發(fā)達(dá)國(guó)家［1］。國(guó)內(nèi)外研究顯示，近90%的卒中患者為缺血性［2-3］。缺血性卒中具有高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)［4］，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。因此，本研究應(yīng)用埃森卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 (ESRS)對(duì)泰州市海陵區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的缺血性卒中患者進(jìn)行評(píng)估，觀察其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)和原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年在泰州市海陵區(qū)7個(gè)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的非心源性缺血性卒中患者268例，其中男177例，女91例;年齡45～63歲，平均 (55.9±6.0)歲?；颊呔炇鹬橥鈺医?jīng)我院倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法 ESRS是根據(jù)氯吡格雷與阿司匹林治療缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)患者試驗(yàn) (REACH)開發(fā)而來。計(jì)算方法如下:分別計(jì)算各項(xiàng)危險(xiǎn)因子得分，然后累計(jì)得出ESRS總分，其中年齡＞75歲，2分;年齡65～75歲，1分;高血壓，1分;糖尿病，1分;心肌梗死病史，1分;其他心血管疾病史 (除心肌梗死和心房纖顫)，1分;外周血管病，1分;吸煙 (正在吸煙或戒煙＜5年)，1分;有短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)或缺血性卒中史，1分。極高危:7～9分;缺血性卒中復(fù)發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn):3～6分;缺血性卒中復(fù)發(fā)低危風(fēng)險(xiǎn):0～2分［5-6］。根據(jù)ESRS總分將其分為0～2分者97例 (A組)，3～6分者121例 (B組)，7～9分者50例 (C組)。對(duì)7個(gè)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組性別、年齡、受教育程度、外周血管疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);3組體質(zhì)指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死、其他心血管疾病史、有TIA或缺血性卒中史所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中C組上述各指標(biāo)所占比例高于B組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 3組缺血性卒中復(fù)發(fā)情況 隨訪至2013-06-30，A組復(fù)發(fā)2例 (2.06%)，B組復(fù)發(fā)7例 (5.79%)，C組復(fù)發(fā)4例(8.00%)，3組缺血性卒中復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.171，P=0.000);其中C組高于B組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 患者復(fù)發(fā)原因分析 復(fù)發(fā)者戒煙率、阿司匹林規(guī)律服用率和飲食偏咸、葷率及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)率、定期復(fù)診率低于未復(fù)發(fā)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、呼吸道感染率、抑郁率高于未復(fù)發(fā)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，非心源性缺血性卒中患者隨著ESRS評(píng)分增加，復(fù)發(fā)率也顯著增加 (P=0.000)，同時(shí)ESRS評(píng)分≥3分患者缺血性卒中復(fù)發(fā)率為6.4%(11/171)。REACH研究顯示，ESRS 0～2分者1年卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)＜4%，而ESRS≥3分者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)＞4%［6］。雖然本研究隨訪時(shí)間為6個(gè)月，但結(jié)果初步提示缺血性卒中患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加，可能有更多的患者存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

缺血性卒中發(fā)病率逐年上升［2-3］。ESRS是將卒中常見危險(xiǎn)因素匯集進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床對(duì)卒中復(fù)發(fā)高?；颊卟捎梅e極的干預(yù)措施。由于患者病情和危險(xiǎn)因素各不相同，其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性也存在差異。本研究結(jié)果顯示，除性別、年齡、教育程度、外周血管疾病外，體質(zhì)指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死、其他心血管疾病病史、有TIA和缺血性腦卒中史患者，ESRS評(píng)分顯著增加。

目前對(duì)于非心源性缺血性卒中患者的預(yù)防推薦使用抗血小板藥物，同時(shí)進(jìn)行卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，患者的獲益可能更明顯［7］。有研究顯示，ESRS評(píng)分高?；颊呗?lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷可能比單用阿司匹林效果更好［8-9］。CAPRIE研究顯示，既往有卒中病史的患者接受阿司匹林和氯吡格雷治療后，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷治療者發(fā)生終點(diǎn)事件 (缺血性腦梗死、心肌梗死或血管源性死亡)的相對(duì)危險(xiǎn)性比阿司匹林組降低14.5%，表明既往有缺血性卒中患者使用氯吡格雷獲益大于阿司匹林［10］。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)者的阿司匹林規(guī)律服用率顯著低于未復(fù)發(fā)者，提示基層患者對(duì)阿司匹林作用認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)氯吡格雷價(jià)格昂貴，絕大部分患者不能堅(jiān)持服用，導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)率更加高。因此，要加強(qiáng)阿司匹林在缺血性卒中發(fā)病及復(fù)發(fā)中作用的宣教工作。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)者的戒煙率和飲食偏咸、葷率及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)率、定期復(fù)診率低于未復(fù)發(fā)者;體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、呼吸道感染率、抑郁率高于未復(fù)發(fā)者。因此，抑郁卒中應(yīng)該給予及早診斷，及早治療;積極的健康宣教，勸其戒煙，必要時(shí)給予藥物輔助;同時(shí)積極、適度控制血壓、血糖，指導(dǎo)科學(xué)適度功能鍛煉和飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，避免肺部感染，減肥等;促使卒中患者與基層醫(yī)療工作者建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于缺血性卒中復(fù)發(fā)有重要的實(shí)際意義。

當(dāng)然本研究也存在一定不足，如隨訪時(shí)間短、樣本量小等，以后有必要進(jìn)行多中心前瞻性的研究。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general date among 3 groups

表2 患者復(fù)發(fā)原因分析Table2 Analysis of reasons of relapse

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