胡攀，胡君娥（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州 434020）

乳腺癌作為常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢，嚴重威脅著婦女的生命健康?；熥鳛槿橄侔┗颊叩闹饕委熓侄沃?，療效好，且各期均可使用，可明顯提高患者的生存率。為使患者更好的接受化療，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，簡稱PICC）已被作為靜脈通道的首選方式廣泛應用于臨床。但因其疾病的特殊性，大部分患者均需在健側肢體進行置管，使其置管通道的選擇路徑較其它患者而言大打折扣，在其置管高成功率很難保證的同時置管人員的壓力也大大增強。為克服以上弊端，2012年2月至2013年2月我們將彩超引導結合改良塞丁格技術應用到乳腺癌患者的PICC置管中，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年2月至2013年2月經(jīng)患者知情同意后需行PICC置管的乳腺癌患者80例，其中2011年2月至2012年2月40例為對照組，2012年3月至2013年2月40例為實驗組。年齡19～62歲，平均年齡42.5±7.5歲。實驗組置管部位：左側21例，右側19例；置管靜脈：貴要靜脈37例，頭靜脈3例；不成功0例；轉(zhuǎn)向為彩超引導下右側頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管（central venous catheter，簡稱CVC）0例。

對照組置管部位：左側23例、右側17例；置管靜脈：貴要靜脈35例，頭靜脈5例；不成功8例；轉(zhuǎn)向為右側頸內(nèi)靜脈置管8例。兩組患者年齡、置管部位、血管內(nèi)徑等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 材料

①血管彩超儀：美國GE公司生產(chǎn)的Logiq7型彩色超聲儀，6-10MHz線陣高頻探頭。②導管：美國BD公司生產(chǎn)的一次性經(jīng)外周靜脈中心靜脈導管，前端開口，型號為4Fr或5Fr。③改良塞丁格穿刺包及相關套件：美國BD公司生產(chǎn)。

1.3 方法

實驗組：①置管前溝通與評估。置管前應充分與患者及家屬溝通以取得配合，并簽署置管知情同意書，并使用置管前評估表仔細評估患者身體狀況，特別要問清患者病患的部位是左側還是右側，并在健側上肢肘窩處用紅色記號記做上標志。②置管過程。入置管室，協(xié)助患者取仰臥位，再次核對穿刺側，確定無誤后將穿刺側上肢外展與軀干呈90°。彩超儀應擺放于穿刺側對面的頭側部位，以利于操作者能直視屏幕方便操作。首先用探頭探測健側貴要靜脈、肱靜脈及頭靜脈的位置、走向、深度、血管內(nèi)徑、血流速度等，利于選擇合適的靜脈及根據(jù)血管內(nèi)徑選擇合適的導管。肘窩上10cm處測臂圍，接著在肘窩上7cm處以腋中線為中點用紅色記號筆畫一約5cm左右的橫線，以確定穿刺點的大致進針位置，再以7cm橫線為起點測量置入導管的長度。常規(guī)皮膚消毒，建立盡可能大的無菌區(qū)，操作者在無菌操作下將無菌物品擺放于方便操作的位置，預沖導管，讓超聲技師給超聲探頭戴上無菌防護套及藕合劑，在肘上7cm橫線上再次定位擬穿刺的目標血管。置管護士將改良塞丁格針置于7cm橫線上方探頭的中點位置之上，探頭移至針尖頭端，確定探頭中點、針尖與血管中點在一條直線上后，探頭直線移至上方1cm處，置管護士快速進針后，雙眼看著顯示屏，在超聲探頭的引導下將穿刺針刺入血管，見尾部有回血后停止進針。左手保持穿刺針不移位，右手將導絲沿穿刺針送入，當認為導絲已入血管后（穿刺針長度＋血管深度），觀察導絲已進入血管，繼續(xù)緩慢推送導絲，直到導絲在體外留下10～15cm時停止推送。沿導絲小心撤出穿刺針，局部麻醉后擴皮器擴開皮膚，將帶導管鞘的擴張器沿導絲尾部擴入血管，并將導管鞘全部送入血管，保留導管鞘，撤出擴張器及導絲，隨即用左手堵住鞘口，以減少出血。從鞘口處緩慢送入PICC導管至所需長度，將導管鞘從穿刺口完全撤出，用超聲探頭探查導管走向，分別進行頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈探查，確定導管無移位后，緩慢撤出PICC支撐導絲。修剪導管長度，安裝連接器，用20mL生理鹽水注射器抽回血，然后用另備的20mL生理鹽水注射器脈沖正壓封管，安裝肝素帽，用無菌紗布及透明敷貼固定，稍加壓止血，透明貼膜固定后X線定位導管頭端位置。

對照組與實驗組不同之處為：穿刺針為PICC穿刺包中自帶的16G或18G穿刺針而不是改良塞丁格穿刺包中的穿刺針，進針后不需擴皮及使用擴張器及導絲，其它步驟均同實驗組。

2 結果

實驗組1次穿刺置管成功率高于對照組（P＜0.01），不成功時轉(zhuǎn)向為CVC置管的發(fā)生率及術中新鮮血栓的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患兒置管情況比較

3 討論

3.1 彩超引導結合改良塞丁格技術用于乳腺癌PICC置管患者的必要性

較其它需行PICC置管的患者而言，乳腺癌患者的患病部位及手術方式的特殊性決定了其行PICC置管時血管的選擇余地會大大降低，如何利用有限的血管資源提高乳腺癌PICC置管患者的成功率及減少其術中的并發(fā)癥是我們置管護士應考慮的重要一環(huán)。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，用傳統(tǒng)的PICC導管套件自帶的穿刺針進行穿刺時，其成功率與血管內(nèi)徑呈正相關，即血管越細穿刺成功率越低。分析原因為：成人用的PICC導管套件自帶的穿刺針為16G或18G（均為美國BD公司PICC導管中的套件），穿刺針的長度為3.2cm，其中穿刺針斜面長0.5cm，導入鞘長3cm；4F導管配套的18G穿刺針的外徑為1.9mm，5F的16G穿刺針的外徑為2.3mm［1］。研究顯示［2］：按正常的穿刺時進針角度15～300中最大的角度300計算，導入鞘長度應大于3cm，即目標血管距體表距離應小于15cm導入鞘才可到達目標血管，否則會出現(xiàn)針尖斜面入血管而導入鞘會因長度不夠而無法繼續(xù)向前推進致PICC穿刺失敗的情況發(fā)生；同時，目標血管內(nèi)徑應＞2.5mm，如果目標血管的內(nèi)徑過細，易導致帶鞘穿刺針的斜面無法全部進入靜脈或勉強進入后扎透靜脈而致置管失敗。若患者健側只有1根目標血管且距體表距離＞15cm或血管內(nèi)徑＜2.5mm時難免置管失敗，很多醫(yī)院只得將導管丟棄，在增加患者的經(jīng)濟負擔的同時導致了醫(yī)療資源的浪費，少數(shù)醫(yī)院在保證導管不受污染的前提下中轉(zhuǎn)為彩超引導下的CVC置管［3］。那么，采用足夠長度及較細的穿刺針成為我們要選擇的工具，改良塞丁格套件中21G或22G穿刺鋼針的穿刺針長度為7.7cm，若遇到目標血管距體表距離＞15cm時穿刺針完全可以到達，解決了目標血管距體表距離＞15cm時自帶的3cm的導入鞘無法到達的情況；且其0.72～0.82mm外徑、0.2cm斜面的設計即使踫到內(nèi)徑＜2.5mm的血管也不易將血管穿破，致患者可供選擇的血管減少。另本次研究發(fā)現(xiàn)，對照組有4例在穿刺完畢送管時發(fā)現(xiàn)導管推進受阻，彩超探查時發(fā)現(xiàn)穿刺針均位于血管內(nèi)，但在其尖端周圍發(fā)現(xiàn)了新鮮血栓從而導致導管無法推進，不得不另行血管穿刺或轉(zhuǎn)向為CVC置管。通過我院PICC技術醫(yī)療顧問團隊的專家討論后認為：此現(xiàn)象的發(fā)生可能由穿刺針頭過粗導致血管組織受損引起，具體原因有待進一步探討。因此建議我們選擇盡可能小的穿刺針進行穿刺，塞丁格套件中21G或22G穿刺鋼針可滿足此要求。表1顯示：實驗組及對照組1次穿刺置管成功分別為40例占100.0%、28例占70.0%（P＜0.01）；2次及以上穿刺置管成功分別為0例占0.0%、4例占10.0%（P＜0.05）；不成功轉(zhuǎn)向為CVC置管的發(fā)生例數(shù)分別為0例占0.0%、8例占20.0%（P＜0.01）；術中新鮮血栓發(fā)生例數(shù)為0例占0.0%、4例占10.0%（P＜0.05）。說明彩超引導結合改良塞丁格技術可大大提高乳腺癌患者PICC置管1次成功率，降低2次及以上穿刺置管成功率，降低不成功轉(zhuǎn)向為CVC置管的發(fā)生例數(shù)及術中新鮮血栓發(fā)生例數(shù)，為化療患者建立了良好的輸注通道，有很強的必要性及可行性。

3.2 應用中的注意事項

①置管前應做好全面評估，確保置管部位正確。因患者只有一側上肢血管可供選擇，因此置管前病房護士應仔細評估患者病灶及手術部位位于哪一側，同時在健側肘窩處用紅色記號筆做上醒目的標記，置管護士置管前應再次核實無誤后方可進行操作。②置管前應將健側上肢的血管進行全面評估。貴要靜脈、肱動脈、肱靜脈及頭靜脈均進行評估，以了解各靜脈的內(nèi)徑、血流速度、距體表的距離及肱動脈與肱靜脈的解剖關系，以防一根血管穿刺失敗時好轉(zhuǎn)向為其它合適的目標血管進行穿刺，從而縮短置管時間，提高工作效率。

［1］聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應用及安全管務 ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：59-60.

［2］趙東娥，龔兵，嚴妍，等.二種補救方式在非超導下PICC置管失敗中的應用及效果 ［J］.中國實用護理雜志，2012，28（22）：56-58.

［3］胡君娥，龔兵，嚴妍，等.32例上肢靜脈障礙致PICC置管困難改行中心靜脈置管的做法 ［J］.中華護理雜志，2011，46（11）：1124-1125.

［編輯］ 何勇