劉莉（安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理學(xué)部，安徽 合肥 230601）

李惠萍（安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從學(xué)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的重要階段，對(duì)護(hù)生理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能、職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)及塑造均起到重要作用。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是指在醫(yī)院實(shí)踐的過(guò)程中影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果的各種因素的總和，如臨床工作人員、學(xué)生、服務(wù)對(duì)象、教育機(jī)會(huì)、學(xué)習(xí)資源等［1］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境方面的研究，調(diào)查對(duì)象大多是 “80后”學(xué)生，如今 “90后”已成為我國(guó)大學(xué)生的主體人群，有研究顯示，“90后”成長(zhǎng)的社會(huì)文化背景導(dǎo)致他們的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)觀等方面與“80后”學(xué)生存在差異［2］。本研究通過(guò)調(diào)查 “90后”實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的評(píng)價(jià)情況并提出相應(yīng)對(duì)策，為加強(qiáng)教學(xué)管理，營(yíng)造良好的實(shí)習(xí)環(huán)境，提高護(hù)生臨床實(shí)習(xí)效果提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用整群抽樣的方法，對(duì)合肥市6所綜合性教學(xué)醫(yī)院的 “90后”實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)346人。年齡17～23歲，平均年齡（21.28±1.37）歲。實(shí)習(xí)時(shí)間6～8個(gè)月，平均（6.71±0.60）個(gè)月。其中男護(hù)生68 人（19.65%），女護(hù)生278 人（80.35%）。本科生129 人（37.28%），大專(zhuān)生158 人（45.67%），中專(zhuān)生59 人（17.05%）。生源地：農(nóng)村212 人（61.27%），城市或城鎮(zhèn) 134 人（38.73%）。獨(dú)生子女158人（45.66%），非獨(dú)生子女188人（54.34%）。在校期間擔(dān)任班干部護(hù)生108人（31.21%），非班干部護(hù)生238人（68.79%）。護(hù)理專(zhuān)業(yè)選擇動(dòng)機(jī)：自身興趣90人（26.01%），父母或他人意見(jiàn)170人（49.13%），專(zhuān)業(yè)調(diào)劑86人（24.86%）。4所三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生206人（59.54%），2所二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生140人（40.46%）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)朱聞溪編制的護(hù)理臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)量表［3］進(jìn)行調(diào)查。該量表包括6個(gè)維度，分別是人際關(guān)系、工作氛圍和團(tuán)隊(duì)文化、學(xué)生參與性、任務(wù)定位、創(chuàng)新性、個(gè)性化，每個(gè)維度有7個(gè)條目，共計(jì)42個(gè)條目。每條目采用Likert5級(jí)評(píng)分制，從 “完全不同意”到 “完全同意”共5個(gè)等級(jí)，計(jì)1～5分?？偡衷?2～83分為不滿(mǎn)意、84～167分為較滿(mǎn)意、168～210分為滿(mǎn)意。該量表總體及各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.87～0.98、內(nèi)容效度指數(shù)為0.86～1.00。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，在取得各醫(yī)院護(hù)理部同意后于2013年1月向調(diào)查對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，由調(diào)查對(duì)象不記名、獨(dú)立填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷367份，收回362份，有效346份，有效回收率為94.28%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData3.1錄入數(shù)據(jù)、SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)各維度得分符合正態(tài)分布，用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行描述，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總評(píng)分非正態(tài)分布，用M（P25，P75）、平均秩次等進(jìn)行描述。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)得分情況

實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分為（146.93±15.72）分，各維度得分由高到低依次為任務(wù)定位（25.57±4.44）分、工作氛圍和團(tuán)隊(duì)文化（25.29±5.10）分、學(xué)生參與性（24.85±4.01）分、人際關(guān)系（24.34±4.85）分、創(chuàng)新性（23.75±3.80）分、個(gè)性化（23.14±3.63）分。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分影響因素的單因素分析

不同性別、學(xué)歷、是否班干部、護(hù)理專(zhuān)業(yè)選擇動(dòng)機(jī)、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)的實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女護(hù)生高于男護(hù)生，班干部高于非班干部，三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)生高于二甲醫(yī)院實(shí)習(xí)生（見(jiàn)表1）。采用Nemenyi法對(duì)不同學(xué)歷、不同專(zhuān)業(yè)選擇動(dòng)機(jī)的實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果顯示，本科生得分高于大專(zhuān)生和中專(zhuān)生，大專(zhuān)生得分高于中專(zhuān)生；自身興趣者與專(zhuān)業(yè)調(diào)劑者得分均高于父母或他人意見(jiàn)者，自身興趣者和專(zhuān)業(yè)調(diào)劑者之間得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表1 不同特征實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分比較

表2 不同學(xué)歷、護(hù)理專(zhuān)業(yè)選擇動(dòng)機(jī)實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分的兩兩比較

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)分析

實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分為（146.93±15.72）分，說(shuō)明實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境較滿(mǎn)意，處于中等水平。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境各維度得分由高到低依次為任務(wù)定位、工作氛圍和團(tuán)隊(duì)文化、學(xué)生參與性、人際關(guān)系、創(chuàng)新性、個(gè)性化，與其他相關(guān)研究［4，5］的結(jié)果基本一致。任務(wù)定位反映實(shí)習(xí)活動(dòng)指示的明確程度以及組織的優(yōu)劣［3］，本次調(diào)查的6所醫(yī)院均為醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，實(shí)習(xí)管理較為規(guī)范，由護(hù)理部統(tǒng)一管理并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)習(xí)護(hù)生通過(guò)實(shí)習(xí)手冊(cè)、帶教老師的介紹等清楚地知道在每個(gè)科室的實(shí)習(xí)任務(wù)、內(nèi)容及重難點(diǎn)等，目標(biāo)明確，因此護(hù)生對(duì)任務(wù)定位維度評(píng)價(jià)得分最高。本研究中個(gè)性化維度評(píng)價(jià)得分最低，個(gè)性化反映學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中有多大程度可以自己決定，以及能否因能力和愛(ài)好的不同而得到區(qū)別對(duì)待［6］。作為承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院，每年要接收大量的實(shí)習(xí)護(hù)生，為了方便管理，即使對(duì)于不同院校、不同學(xué)歷層次的護(hù)生，也是采用相同或相似的實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)大綱。其次，帶教老師都是由臨床護(hù)士兼任，他們?cè)趲Ы痰耐瑫r(shí)還承擔(dān)著繁重的護(hù)理工作，雙重的角色和任務(wù)使得帶教老師沒(méi)有時(shí)間和精力根據(jù)護(hù)生的教育背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)理解能力等因人施教。另外，帶教老師的主要身份是護(hù)士，他們更多關(guān)注的是臨床護(hù)理工作，教學(xué)模式及方法更新不夠，大多數(shù)仍然采用傳統(tǒng)帶教方法，教學(xué)手段相對(duì)單一，難以做到個(gè)性化、針對(duì)性帶教。

3.2 不同特征實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)總分差異分析

3.2.1 女護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)高于男護(hù)生 近年來(lái)，雖然護(hù)理專(zhuān)業(yè)的男生越來(lái)越多，但很多男生是出于就業(yè)考慮而選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)，并非真正熱愛(ài)。受傳統(tǒng)價(jià)值觀念的影響，不少男護(hù)生有自卑心理，尤其是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，男護(hù)生往往承受著社會(huì)偏見(jiàn)帶來(lái)的壓力，醫(yī)生、護(hù)士不理解、不支持，病人對(duì)其驚訝、排斥和不配合，這些都可能導(dǎo)致男生對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)低于女生。

3.2.2 本科護(hù)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)最高，大專(zhuān)生居中，中專(zhuān)生最低 隨著我國(guó)高等護(hù)理教育的發(fā)展，雖然臨床護(hù)士的學(xué)歷層次在不斷提升，但是本科護(hù)士比例仍然不高，有的臨床帶教老師只是大專(zhuān)甚至中專(zhuān)學(xué)歷，因此本科護(hù)生到臨床后在學(xué)歷方面會(huì)有優(yōu)越感。本科、大專(zhuān)護(hù)生都是高中畢業(yè)后入校，本科學(xué)制4～5年，大專(zhuān)學(xué)制3年，而中專(zhuān)則是初中畢業(yè)后入校學(xué)習(xí)，總的來(lái)說(shuō)本科生年齡相對(duì)較大、大專(zhuān)生居中、中專(zhuān)生年齡最小。本科護(hù)生經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的大學(xué)生活鍛煉，隨著年齡的增長(zhǎng)及閱歷的加深，他們往往依賴(lài)性較小，生活獨(dú)立性、對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力較強(qiáng)，進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位后能較好地適應(yīng)臨床環(huán)境。

3.2.3 班干部護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)高于非班干部護(hù)生 由于職責(zé)所在，在校期間擔(dān)任班干部的護(hù)生，常常需要與各種各樣的人打交道，因而更容易懂得如何站在他人立場(chǎng)去考慮問(wèn)題、解決問(wèn)題。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，當(dāng)面對(duì)不同性格的個(gè)體和復(fù)雜的環(huán)境時(shí)，班干部護(hù)生往往更能理解對(duì)方、適應(yīng)環(huán)境，以積極的心態(tài)來(lái)面對(duì)，自我調(diào)節(jié)能力及對(duì)他人和環(huán)境的包容性相對(duì)較強(qiáng)。

3.2.4 專(zhuān)業(yè)選擇動(dòng)機(jī)中自身興趣和專(zhuān)業(yè)調(diào)劑高于其他 自身興趣者與專(zhuān)業(yè)調(diào)劑者得分均高于父母或他人意見(jiàn)者，而自身興趣者和專(zhuān)業(yè)調(diào)劑者之間得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心理學(xué)家指出，動(dòng)機(jī)是產(chǎn)生行為的直接動(dòng)力，并決定著思想行為的發(fā)展方向。護(hù)生的專(zhuān)業(yè)選擇動(dòng)機(jī)包括正面積極動(dòng)機(jī)和負(fù)面消極動(dòng)機(jī)兩種，自身興趣屬于前者，父母或他人意見(jiàn)、專(zhuān)業(yè)調(diào)劑屬于后者［7］。由于自身興趣而選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，大多具有主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，他們熱愛(ài)本專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)業(yè)思想較穩(wěn)定，因此會(huì)以良好的心態(tài)在臨床實(shí)習(xí)，積極、快樂(lè)地工作，對(duì)臨床實(shí)習(xí)環(huán)境的評(píng)價(jià)較高。專(zhuān)業(yè)調(diào)劑的護(hù)生雖然不是把護(hù)理專(zhuān)業(yè)作為自己的第一志愿，但最終還是進(jìn)入該專(zhuān)業(yè)來(lái)學(xué)習(xí)，說(shuō)明他們對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)還是比較認(rèn)可的，加上入校后與醫(yī)學(xué)其他專(zhuān)業(yè)相比，發(fā)現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)在就業(yè)方面具有很大優(yōu)勢(shì)，因而能很快調(diào)整好心態(tài)，端正態(tài)度面對(duì)未來(lái)的學(xué)業(yè)和實(shí)習(xí)。遵循父母或他人意見(jiàn)而選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，存在被動(dòng)心理，實(shí)習(xí)時(shí)心態(tài)較為消極、抱怨較多［8］，尤其是實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到困難時(shí)，更會(huì)以挑剔的眼光看待臨床實(shí)習(xí)環(huán)境，因此對(duì)臨床實(shí)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)較低。

3.2.5 三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)高于二甲醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生 醫(yī)院級(jí)別是衛(wèi)生部根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、技術(shù)建設(shè)、設(shè)施條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平來(lái)劃分的［9］，三甲醫(yī)院無(wú)論硬件還是軟件條件在一定程度上均優(yōu)于二甲醫(yī)院。有研究發(fā)現(xiàn)護(hù)生更傾向于選擇三級(jí)或病床數(shù)500張以上的二級(jí)綜合醫(yī)院作為實(shí)習(xí)基地［10］，郭飏［11］的調(diào)查顯示，三甲醫(yī)院帶教老師的學(xué)歷、職稱(chēng)、護(hù)齡和教齡等均優(yōu)于二甲醫(yī)院帶教老師。在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)，護(hù)生有更多機(jī)會(huì)接觸新知識(shí)、新技術(shù)，能較好地滿(mǎn)足其求知欲。本次調(diào)查的三甲醫(yī)院大多歷史悠久、具有深厚的文化底蘊(yùn)，很多臨床科室也逐漸形成了自己獨(dú)有的團(tuán)隊(duì)文化和人文氛圍，與二甲醫(yī)院相比，三甲醫(yī)院更符合護(hù)生對(duì)理想臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的要求。

3.3 對(duì)策

3.3.1 激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的熱愛(ài) 在學(xué)生入學(xué)初期，對(duì)他們進(jìn)行全面的專(zhuān)業(yè)教育，尤其對(duì)那些非自身興趣而選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，更要加強(qiáng)引導(dǎo)，培養(yǎng)他們的專(zhuān)業(yè)認(rèn)同感，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性?？刹扇《喾N措施如面向新生舉行授帽儀式，在走廊、教室等處懸掛護(hù)理格言，利用宣傳欄介紹南丁格爾獎(jiǎng)?wù)芦@得者的先進(jìn)事跡，請(qǐng)臨床優(yōu)秀護(hù)士來(lái)校做報(bào)告等。護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，帶教老師要充分發(fā)揮自身榜樣作用，教師愛(ài)崗敬業(yè)、吃苦耐勞的精神可以感染、影響學(xué)生，護(hù)生在不知不覺(jué)中受到熏陶，從而減輕或消除對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的抵觸心理，加深對(duì)本專(zhuān)業(yè)的認(rèn)識(shí)，客觀、理性地對(duì)待臨床學(xué)習(xí)環(huán)境。

3.3.2 加強(qiáng)男護(hù)生的專(zhuān)業(yè)思想教育 輔導(dǎo)員及專(zhuān)業(yè)課教師要多關(guān)注班級(jí)男護(hù)生的思想動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與男生之間的溝通交流，了解他們的真實(shí)想法和存在的問(wèn)題，根據(jù)其心理特點(diǎn)采取針對(duì)性措施，如結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)例講解男護(hù)生的培養(yǎng)是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然要求，邀請(qǐng)臨床工作出色的男護(hù)士來(lái)校開(kāi)展講座，適當(dāng)安排男護(hù)士擔(dān)任臨床帶教老師，以減輕男護(hù)生的心理壓力、穩(wěn)定專(zhuān)業(yè)思想。

3.3.3 鼓勵(lì)在校護(hù)生多參與實(shí)踐活動(dòng) 學(xué)生在校期間，鼓勵(lì)其多多參與班級(jí)管理工作，積極參加志愿者服務(wù)，利用課余時(shí)間到敬老院、孤兒院做義工等。通過(guò)參與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，一方面培養(yǎng)、鍛煉護(hù)生的人文關(guān)懷精神和服務(wù)意識(shí)，另外可以擴(kuò)大護(hù)生的人際交往范圍，使其學(xué)會(huì)如何與不同人群相處、適應(yīng)不同環(huán)境的需要。

3.3.4 安排護(hù)生早接觸、多接觸臨床 由于學(xué)校環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境截然不同，因而護(hù)生在校期間，可從一年級(jí)開(kāi)始就安排臨床見(jiàn)習(xí)，并且增加見(jiàn)習(xí)的時(shí)間和次數(shù)，通過(guò)讓護(hù)生尤其是大專(zhuān)生、中專(zhuān)生早接觸、多接觸臨床，可以消除或減輕對(duì)臨床的陌生感，加深其對(duì)醫(yī)院及護(hù)理工作的了解和認(rèn)識(shí)，以便日后能較快適應(yīng)臨床環(huán)境。

3.3.5 加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)院基地建設(shè) 實(shí)習(xí)醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)施、病種、科研水平等都會(huì)影響臨床教學(xué)活動(dòng)的實(shí)施，因此承擔(dān)實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)的醫(yī)院尤其是二甲醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步完善臨床帶教制度，嚴(yán)格臨床教學(xué)管理，提高帶教老師的綜合素質(zhì)和臨床帶教水平。

3.3.6 實(shí)施個(gè)性化帶教，提高臨床帶教水平和質(zhì)量 醫(yī)院在制定實(shí)習(xí)大綱、計(jì)劃時(shí)，要充分考慮到不同護(hù)生的實(shí)際情況，在帶教過(guò)程中臨床老師可多與學(xué)校護(hù)理專(zhuān)職教師溝通，完善自身教學(xué)方法，根據(jù)護(hù)生的個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性帶教。由于目前絕大多數(shù)帶教老師都是由臨床護(hù)士兼任，建議護(hù)理管理者進(jìn)行合理安排、協(xié)調(diào)，如每周為帶教老師留出專(zhuān)門(mén)的帶教時(shí)間，保證臨床帶教的質(zhì)量和效果。

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