周 姝，劉冬梅，彭書雅，夏文濤，陳捷敏

（1.復(fù)旦大學(xué) 上海醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)系，上海200032；2.蘇州大學(xué) 醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215123；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063）

心理物理學(xué)方法目前仍然是視力檢測的主要技術(shù)手段。對比度視力是指人眼在不同空間明亮對比下分辨物像的能力，從本質(zhì)上仍屬于心理物理學(xué)方法[1]，可用于鑒別偽裝視力降低[2]。本文將根據(jù)以往對投影儀視力與對比度視力相關(guān)性的研究結(jié)果[3]，運用對比度視力檢測方法對被鑒定人進(jìn)行視力測試，總結(jié)偽裝或夸大視力降低者的規(guī)律，從而探索對比度視力在法醫(yī)學(xué)鑒定中的實際應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象

志愿者受檢眼166眼（女性41人，男性58人，平均年齡32.3歲），志愿者的受檢眼除屈光不正外，均無明顯外傷。被鑒定人受檢傷眼64眼（女性9人，男性51人，平均年齡39.9歲）。被鑒定人均有眼部鈍性外傷史，鑒定時醫(yī)療已終結(jié)。所有志愿者與被鑒定人的受檢眼視力均在0.05以上。

1.2 儀器

視力表投影儀（日本NIDEK公司，CP-670），多功能視力檢測儀（深圳市亮晴醫(yī)療設(shè)備有限公司，MFVA-100）。

1.3 方法

1.3.1 一般檢查

觀察受檢志愿者與被鑒定人全身一般情況未見明顯異常，要求志愿者能理解并配合視力檢查。所有受檢者需進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。被鑒定人眼部未遺留足以導(dǎo)致視力損害的眼球結(jié)構(gòu)改變。

1.3.2 投影儀視力檢查

在暗環(huán)境下，測定受檢眼的投影儀視力，測試距離為5m。

1.3.3 對比度視力檢查

在暗環(huán)境下，采用MFVA-100多功能視力檢測儀，將背景亮度設(shè)置為260 cd/m2，視標(biāo)對比度分別設(shè)置為100%、25%、10%，受檢者距離檢查屏5.5 m，檢測對比度視力。受檢者識別呈現(xiàn)的視標(biāo)，檢查者如實輸入受檢者指認(rèn)的視標(biāo)方向。檢查結(jié)束后，通過檢測儀軟件輸出相應(yīng)的對比度視力值（均以小數(shù)視力表示）。

1.4 分組方法

根據(jù)劉冬梅[3]等的研究結(jié)果，相同對比度視標(biāo)下，投影儀視力與對比度視力的均值呈線性相關(guān)。筆者在此基礎(chǔ)上擴大志愿者的樣本量并作為對照組，得出與投影儀視力對應(yīng)的100%、25%、10%對比度視力的均值及其各自的95%容許區(qū)間（如圖1～3）。圖中的三條曲線分別表示容許區(qū)間上限、均值和容許區(qū)間下限，上、下限之間的范圍即投影儀視力所對應(yīng)的對比度視力的容許區(qū)間范圍。觀察100%、25%、10%對比度視力的容許區(qū)間圖可知，投影儀視力所對應(yīng)的10%對比度視力的容許區(qū)間寬度相對最大，投影儀視力所對應(yīng)的100%對比度視力的容許區(qū)間寬度相對最窄。

將被鑒定人傷眼64眼分為A、B兩組，A組為排除偽裝或夸大視力降低組，B組為明確偽裝或夸大視力降低組。當(dāng)被鑒定人受檢眼的100%對比度視力值落在圖1的上、下限區(qū)間范圍內(nèi)，即投影儀視力在所對應(yīng)的100%對比度視力容許區(qū)間中，無論其25%、10%對比度視力值是否在相應(yīng)容許區(qū)間（如圖2～3）內(nèi)，即認(rèn)為該受檢眼屬A組；反之，當(dāng)被鑒定人受檢眼的投影儀視力不在所對應(yīng)的100%對比度視力容許區(qū)間范圍，無論其25%、10%對比度視力值是否落在相應(yīng)容許區(qū)間（如圖2～3），將此類受檢眼歸為B組。

1.5 數(shù)據(jù)分析

運用SPSS20.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行秩和檢驗分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 傷眼數(shù)分布

圖1 100%對比度視力容許區(qū)間

圖2 25%對比度視力容許區(qū)間

圖3 10%對比度視力容許區(qū)間

如圖1所示，按照受檢眼投影儀視力測得的數(shù)值是否在對比度視力的容許區(qū)間內(nèi)，將受檢31眼納入A組，將受檢33眼納入B組。A、B兩組中分別根據(jù)投影儀視力≤0.3、0.4～0.7與≥0.8再行分組，A組中投影儀視力≤0.3組14眼，0.4～0.7組6眼，≥0.8組11眼；B組中投影儀視力≤0.3組9眼，0.4～0.7組12眼，≥0.8組12眼。

觀察A組的受檢31眼，25%、10%對比度視力同樣在相應(yīng)容許區(qū)間范圍內(nèi)。觀察B組容許區(qū)間范圍外的實際傷眼數(shù)，以100%對比度視力的數(shù)據(jù)樣本量最多，并向25%、10%對比度視力遞減（如表1）。B組中，理論上容許區(qū)間范圍外的傷眼數(shù)在括號中顯示。由于容許區(qū)間范圍的大小除了與受檢者的屈光系統(tǒng)有關(guān)外，還與個體的對比敏感度密切相關(guān)，低對比度視標(biāo)檢測時，個體間的對比敏感度差異變大。因此，B組中區(qū)間范圍外的傷眼分布數(shù)與理論值并不一致。

表1 B組中容許區(qū)間范圍外的實際傷眼數(shù)

2.2 對A組、B組進(jìn)行統(tǒng)計

按照投影儀視力≤0.3、0.4～0.7、≥0.8分組后，分別在100%、25%、10%對比度視力下對A、B兩組的對比度視力值進(jìn)行秩和檢驗。檢驗后可知：（1）當(dāng)受檢者投影儀視力≤0.3或在 0.4～0.7之間時，10%、25%、100%三種不同對比度下，A組與B組的秩和檢驗P值均＜0.05。表示采用對比度視力儀測試受檢者的視力，A組與B組之前有明顯的差異，較好地提示了低視力被鑒定人偽裝與否的差異性。（2）當(dāng)受檢者投影儀視力≥0.8時，10%、25%、100%對比度下，A組與B組的秩和檢驗P值均大于0.05，接受A組、B組不存在統(tǒng)計學(xué)差異的假設(shè)。提示投影儀視力測得視力較高的受檢者，若繼續(xù)采用對比度視力儀測試的方法，對于偽裝者的檢出率并不高。

表2 A組與B組獨立樣本Mann-whitney U檢驗匯總

3 討論

3.1 對比度視力容許區(qū)間鑒別偽裝或夸大視力障礙的適用性

本實驗采用的是Weber對比，代表視標(biāo)亮度與背景亮度之差除以背景亮度。常用于非周期性變化的圖形（如文字）[4]。對比度視力是在不同對比度下測得的視力值，而投影儀視力是在高對比度亮背景下測得的視力值。兩者的測量原理基本一致，但對比度視力的檢測方法是通過較為復(fù)雜和漫長的過程，通過計算機自動計算受檢眼的視力，測量精度相對較高。據(jù)報道[2]，對比度視力儀檢測的重復(fù)性，可以鑒別是否存在偽裝視力降低的可能。本實驗中，采用對比度視力的測量，可以得到受檢者更精確的測試結(jié)果，從而初步判斷受檢者是否存在偽裝視力降低。

燕振國[5]等研究結(jié)果中提出隨著對比度視力的降低，個體差異增大。史勝等[6]的研究內(nèi)容中也提出隨著視標(biāo)對比度的下降，低視力眼視力檢驗值波動幅度增加。本研究對比度視力的容許區(qū)間與上述結(jié)果可相互印證。觀察比較100%、25%、10%對比度視力的容許區(qū)間圖，隨著視標(biāo)對比度的降低，對比度視力的容許區(qū)間的寬度相應(yīng)增大。本研究在劉冬梅等[3]研究的基礎(chǔ)上擴大樣本量，對受檢者進(jìn)行2次對比度視力的檢查，數(shù)據(jù)的可重復(fù)性均較理想，保證了研究的穩(wěn)定性和可靠性。

由于受檢者的個體差異，即使相同的投影儀視力值所對應(yīng)的同一對比度視標(biāo)下的對比度視力值仍有可能不完全相同，而是圍繞均值分布在一定的區(qū)間范圍內(nèi)[3]。另外，由于受檢者的配合程度、精神狀態(tài)、眼疲勞等因素的影響，利用心理物理學(xué)方法的視力檢測結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的差異，但差異應(yīng)當(dāng)在可接受的范圍以內(nèi)。本實驗對照組得出的容許區(qū)間，已經(jīng)考慮了上述差異，通常情況下，配合檢查的被鑒定人，在不同視標(biāo)對比度下所測得的視力值應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的容許區(qū)間范圍以內(nèi)。

有報道稱，許多眼病患者僅中、低度對比度視力受影響[7]。為排除被鑒定人眼部存在某些病理基礎(chǔ)引起的視力下降對檢測偽裝視力降低的影響，我們將被鑒定人依照高對比度視力值是否在容許區(qū)間內(nèi)劃分為A、B組。因?qū)嶒炈从车那闆r和結(jié)果適用于法醫(yī)臨床司法鑒定實踐，根據(jù)常用的正常視力與視力障礙分類方法[8]將A、B兩組進(jìn)一步細(xì)分為投影儀視力≤0.3、0.4～0.7與≥0.8組，以減少個體差異。

3.2 結(jié)果分析

對比度視力的檢測屬于行為物理學(xué)的檢測，需要受檢者相當(dāng)程度的配合。分析研究結(jié)果，可知當(dāng)受檢者投影儀視力≤0.3或在0.4～0.7之間時，10%、25%、100%對比度下，A組與B組對比度視力的秩和檢驗P值為均＜0.05，提示二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姡?dāng)投影儀視力值＜0.8的不配合受檢者接受對比度視力的檢測，其檢測值與真實值有較大程度的偏離。而通過志愿者的對比度視力檢測得出的容許區(qū)間范圍已經(jīng)包含個體差異等影響因素，因此對于離散程度過大的檢測值需考慮其存在配合不佳的因素。鑒定人應(yīng)避免將配合不佳的視力檢測值作為視功能下降的客觀依據(jù)。

當(dāng)受檢者投影儀視力≥0.8時，10%、25%、100%對比度下，A組與B組對比度視力的秩和檢驗P值則遠(yuǎn)遠(yuǎn)＞0.05，提示二者不存在統(tǒng)計學(xué)差異。通常視力表視力值≥0.8的被鑒定人并非以視力降低為由訴求賠償，被鑒定人幾乎不在視力檢查中偽裝視力降低，由于心理戒備消除，故對比度視標(biāo)檢測時所獲得的視力值多在容許區(qū)間范圍內(nèi)。因而當(dāng)受檢眼投影儀視力≥0.8時，加測其對比度視力值以鑒定是否存在偽裝視力降低或偽盲的法醫(yī)學(xué)意義不大。

此外，如果被鑒定人在視力檢測時偽裝視力降低，則其100%、25%、10%對比度視力都應(yīng)與其理論值不符，即明確偽裝或夸大視力降低組中，100%、25%、10%對比度視力的數(shù)據(jù)樣本量應(yīng)當(dāng)一致。本研究中發(fā)現(xiàn)，B組中100%對比度視力的數(shù)據(jù)樣本量最多，并向25%、10%對比度視力遞減。導(dǎo)致此結(jié)果的原因可能為：（1）投影儀視力所對應(yīng)的對比度視力的容許區(qū)間寬度不一致，10%對比度的容許區(qū)間寬度相對最大，因此B組10%對比度視力的數(shù)據(jù)樣本量最少，25%對比度視力的偽裝數(shù)據(jù)樣本量次之。（2）對于偽裝或夸大視力障礙的被鑒定人而言，進(jìn)行視力檢查時其目的明確，企圖使投影儀視力表檢測的偽裝數(shù)據(jù)與對比度視力儀檢測的偽裝數(shù)據(jù)保持一致。與視力表檢測不同的是，對比度視力儀在檢測時，只會出現(xiàn)單個視標(biāo)，失去參照視標(biāo)使被鑒定人的偽裝難度加大。通常，被鑒定人對于對比度視力檢測相對陌生，忽略了視力與視標(biāo)對比度高低存在著密切的相關(guān)性，誤認(rèn)為在低對比度視力時，視力也應(yīng)等同于高對比度視力的檢測值，導(dǎo)致每組100%、25%、10%對比度視力的傷眼數(shù)分布并不統(tǒng)一。筆者在分析結(jié)果時，觀察到B組部分樣本出現(xiàn)10%、25%對比度視力接近、甚至高于100%對比度視力的情況，這亦可從側(cè)面反應(yīng)出部分被鑒定人的真實視力值遠(yuǎn)高于實際檢測值，存在偽裝或夸大視力障礙的現(xiàn)象。

3.3 法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用

在眼外傷司法鑒定實踐中，視力降低者不在少數(shù)。小數(shù)視力水平≥0.8的，一般均被認(rèn)為屬正常視力范疇。若被鑒定人的投影儀視力檢測值≤0.8，其偽裝或夸大視力障礙的傾向較大。對比度視力作為一種行為視力檢測方法，對鑒別是否存在偽裝視力降低有一定優(yōu)勢，若被鑒定人投影儀視力檢測值偏低，可以考慮對其加測對比度視力，觀察100%、25%、10%對比度視力值是否在相應(yīng)的容許區(qū)間范圍內(nèi)。如果不在容許區(qū)間內(nèi)，應(yīng)懷疑該被鑒定人存在偽裝或夸大視力障礙的可能，此時可采取進(jìn)一步檢查措施加以明確，最終綜合評定視力下降程度。

視力作為眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定的重要組成部分，準(zhǔn)確測量其真實值的重要性不言而喻。對比度視力儀的可操作性和適用性非常強。具有可規(guī)范程度高、穩(wěn)定性好、可靠性大以及測量精度高等特點[4]。熟練運用投影儀視力和對比度視力的相關(guān)性可以為推斷或排除被鑒定人偽裝視力降低提供依據(jù)。在法醫(yī)學(xué)視功能檢查中，作為一種新的思路，可以加以推廣。

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