潘冬青 王水珠

（新余市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 新余 338000）

尿激酶聯(lián)合肝素鈉治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效分析

潘冬青 王水珠

（新余市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 新余 338000）

【摘要】目的觀察胸腔內(nèi)注射尿激酶+肝素鈉治療結(jié)核性胸膜炎的效果。方法60例結(jié)核性粘連包裹性胸膜炎患者隨機分為觀察組（尿激酶+肝素鈉）20例，尿激酶組20例，肝素鈉組20例。胸腔內(nèi)置入引流導(dǎo)管，抽盡胸水，觀察組胸腔內(nèi)同時注入尿激酶10萬U及肝素鈉4250 U，尿激酶組注入尿激酶20萬U，肝素鈉組注入肝素12500 IU，比較3組間的療效。結(jié)果觀察組總有效率95.0%，尿激酶組和肝素鈉組分別為70.0%和65.0%，和觀察組比較有顯著差異（P＜0.05），且觀察組和尿激酶組、肝素鈉組比較，胸腔積液吸收時間、胸膜厚度及肺功能情況（FEV1及FVC），均具有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論胸腔閉式引流并胸內(nèi)注射尿激酶+肝素鈉促進胸水吸收、防止胸膜肥厚、粘連，改善肺功能，效果優(yōu)于僅注入尿激酶或肝素鈉。

【關(guān)鍵詞】尿激酶；肝素鈉；結(jié)核胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見病因，積液中蛋白含量多，如不及時予以恰當(dāng)治療，纖維蛋白容易沉積引起胸膜肥厚粘連，嚴(yán)重者造成胸痛、胸廓畸形以及限制性通氣功能障礙。目前尿激酶或肝素應(yīng)用于炎癥性粘連包裹性胸腔積液治療的報道多見，但尿激酶+肝素鈉治療結(jié)核性粘連包裹性胸膜炎報道少見。本研究采用尿激酶聯(lián)合肝素鈉胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性粘連包裹性胸膜炎，并和單用尿激酶或肝素治療進行療效比較，觀察聯(lián)合用藥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

60例滲出性胸膜炎患者中男37例，女23例，年齡17～74歲，平均年齡（31.6±12.3）歲，臨床診斷全部符合結(jié)核性滲出性胸膜炎的診斷，診斷依據(jù)：①有午后低熱、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀，胸痛、咳嗽和呼吸困難等局部癥狀，并有胸腔積液體征；②經(jīng)X線胸片、CT和B超確定為胸腔內(nèi)大量纖維條索物沉著或包裹性積液。采用抽簽法隨機分為觀察組（尿激酶+肝素組），尿激酶組，肝素鈉組。觀察組20例，男10例，女10例；年齡（38.5±8.2）歲；病情輕（少量積液）、中（中量積液）、重（大量積液）分別為4、9和7例。尿激酶組，男9例，女1l例；年齡（41.2±9.0）歲；病情輕、中、重分別為5、9和6例。肝素組20例，男1l例，女9例；年齡（37.2±9.6）歲；病情輕、中、重分別為5、8和7例。各組患者的年齡、性別及病情構(gòu)成均無顯著差異（P均＞0.05），排除有肝功能損害、血小板計數(shù)、出凝血時間異常者。

表1 觀察組與尿激酶組及肝素鈉組間胸腔積液消失時間、胸膜厚度及肺功能情況比較

1.2 方法

所有患者均采用2HREZ/4HR方案抗結(jié)核、對癥、營養(yǎng)、支持，重癥者口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松）治療。同時經(jīng)B超檢查定位后，胸腔內(nèi)置人引流導(dǎo)管，用調(diào)節(jié)夾關(guān)閉留置固定導(dǎo)管，末端接通一次性導(dǎo)尿袋，打開調(diào)節(jié)夾，第1天引流量＜1000 mL，第2天開始起每日引流量1000～1200 mL，當(dāng)引流量＜100 mL后觀察組向胸腔內(nèi)注入生理鹽水40 mL+尿激酶10萬U+肝素鈉4250U，尿激酶組注入生理鹽水40 mL+尿激酶20萬U，肝素鈉組注入生理鹽水40 mL+肝素12500 IU，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾。注藥后轉(zhuǎn)動體位使注入藥物在胸腔內(nèi)分布均勻。4～6 h打開調(diào)節(jié)夾引流，直到胸腔積液消失，此后反復(fù)多次復(fù)查B超，根據(jù)胸水情況可按照上述步驟重復(fù)注藥，直到B超檢查證實無胸腔積液或積液厚度＜0.5 cm時拔出導(dǎo)管。胸腔內(nèi)注藥前和治療2個月后行胸部CT檢查，評估胸膜粘連情況。測定治療前、后用力肺活量（FVC）和第1秒率（FEV1.0/FVC）的變化。

1.3 療效判斷

①治愈：無癥狀，CT（胸部）、B超示無胸水，病變完全吸收，無胸膜增厚；②好轉(zhuǎn)：無呼吸困難，深呼吸有胸痛，胸水較前吸收或極少量殘留，但有胸膜粘連增厚；③無效：癥狀和胸水吸收未明顯改善，胸膜粘連較重。

2 結(jié) 果

觀察組與尿激酶組、肝素鈉組比較，胸水消失時間、胸膜厚度及肺功能情況（FEV1%及FVC%），均具有顯著性差異（P＜0.05），尿激酶組與肝素鈉組比較，兩組間無顯著差異（P＞0.05），結(jié)果見表1。

觀察組與尿激酶組及肝素鈉組比較，治療有效率明顯提高，尿激酶組與肝素鈉組比較，兩組間治療有效率無顯著差異（P＞0.05），結(jié)果見表2。

表2 觀察組與尿激酶組及肝素鈉組治療有效率的比較

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎早期胸膜充血、水腫，纖維蛋白滲出，由于發(fā)現(xiàn)較晚或不及時抽液等因素， 導(dǎo)致臟層和壁層胸膜間形成網(wǎng)格狀粘連，造成難治性結(jié)核性胸膜炎。因此，對于結(jié)核性包裹性胸膜炎的患者，在正規(guī)抗結(jié)核治療同時，應(yīng)早期引流出胸腔積液，以減輕胸膜增厚粘連，減少并發(fā)癥。再者，尿激酶通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶降解纖維蛋白，發(fā)揮抑制胸膜粘連和增厚。而肝素對胸膜纖維化的影響是多方面的，最主要的作用是抑制局部的促凝血活性，抑制因子X的活化和凝血酶的作用[1]；肝素還可激活抗凝血酶Ⅲ，使得凝血酶與活化的抗凝血酶Ⅲ形成不可逆的復(fù)合物，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白；同時，肝素在體內(nèi)、體外均有抗凝作用，改善肺循環(huán)和胸膜微循環(huán)，加速積液吸收[2]。本研究運用尿激酶和肝素不同作用機制在患者胸腔內(nèi)同時注入尿激酶和肝素，減少胸腔內(nèi)纖維蛋白的形成，從根本上降低胸膜粘連、增厚的形成，效果優(yōu)于僅注入尿激酶或肝素。因此，胸腔內(nèi)抗凝和纖溶治療對于預(yù)防和治療胸膜粘連和胸膜增厚，改善肺功能有顯著效果。

參考文獻

[1] Strange C,Baumann MH,Sahn SA,et a1.Effects of intrapleural heparin or urokinase on the extent 0f tetracycline-induced pleural disease[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,151(2):508-515.

[2] 李家增,賀石林,王鴻利.血栓病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998: 53-64,439-455.

中圖分類號：R521.7

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0251-02