■ 孫星河謝高強趙一飛武陽豐④馬長生杜 昕

患者住院滿意度調(diào)查簡易問卷的編制與評價

■ 孫星河①謝高強②趙一飛③武陽豐②③④馬長生①杜 昕①

【摘 要】目的：編制適合患者評價住院經(jīng)歷滿意程度的簡易問卷，并評價信效度。方法：參照美國HCAHPS和PRESS GANEY患者滿意度調(diào)查問卷，制定簡易問卷，涵蓋住院手續(xù)、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、疼痛管理、患者參與、環(huán)境及綜合評價七個條目。對151名住院患者同時應(yīng)用HCAHPS、Press Ganey和簡易問卷調(diào)查，考察內(nèi)部一致性信度、結(jié)構(gòu)效度、標(biāo)準(zhǔn)效度，比較各問卷的應(yīng)答率和可接受性。對70名出院患者，采用電話調(diào)查形式，間隔24～48小時重復(fù)調(diào)查。結(jié)果：住院患者：（1）內(nèi)部一致性系數(shù)：簡易問卷克朗巴哈α系數(shù)為0.86；（2）結(jié)構(gòu)效度：因子分析選出3個主成分，累計方差貢獻率79.06%；（3）標(biāo)準(zhǔn)效度：簡易問卷總體評價條目與校標(biāo)問卷總體評價領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)在0.58～0.82之間；（4）可接受性：簡易問卷總體應(yīng)答率90.10%。出院患者驗證重測信度：重測加權(quán)一致性系數(shù)κ范圍0.76～0.92，Spearman相關(guān)系數(shù)范圍0.769～0.931，各條目組內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍0.80～0.97。結(jié)論：簡易問卷具有較好的重測信度、結(jié)構(gòu)效度和標(biāo)準(zhǔn)效度，問卷精簡，耗時少，可以用來評價住院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

Author’s address：Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University, No.2, Anzhen Road, Beijing, 100029, PRC

患者滿意度是反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容，直接影響治療結(jié)果[1-2]。Sofaer S[3]、Hibbard[4]等人的研究提示，不論患者本人，還是未來可能成為患者的個體，都對醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)信息非常關(guān)注。公開醫(yī)院滿意度調(diào)查報告可指導(dǎo)患者更好地選擇醫(yī)院接受治療，亦可促使醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量。目前我國尚缺乏大規(guī)模使用的標(biāo)準(zhǔn)測評工具，一些尚在研究中的工具有條目多、應(yīng)答率低等缺點[5-7]。本研究嘗試開發(fā)一套適合我國住院患者的簡易問卷，并對其信效度進行了檢驗，以期為全國其他醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量評價時借鑒。

1　資料與方法

1.1研究方法

1.1.1問卷編制。參考HCAHPS(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey)[8]和PRESS GANEY問卷(簡稱PG)[2]，選取與醫(yī)患診療溝通最為密切相關(guān)的問題[9]，并結(jié)合我國實際情況，制訂初始問卷,由“住院手續(xù)辦理過程、醫(yī)護人員工作效率、醫(yī)護人員態(tài)度、護士技術(shù)、疼痛控制、患者參與決策程度、醫(yī)護人員是否以患者聽懂的語言解釋病情、醫(yī)生診療技術(shù)、環(huán)境、整體評分及是否愿意向他人推薦該醫(yī)院”等 11個條目組成。采用德爾菲專家咨詢法[10]，邀請臨床醫(yī)生、護士、流行病學(xué)專家、衛(wèi)生管理專家等15人對初始問卷條目的重要性進行評分，比較各條目重要性得分的均數(shù)、變異系數(shù)、一致性系數(shù)，了解專家意見的集中程度、離散程度及協(xié)調(diào)情況。兩輪專家咨詢后經(jīng)小組討論修改量表，再結(jié)合對31名住院患者預(yù)調(diào)查的結(jié)果，分析調(diào)查問題的可接受性及代表性，對問卷適當(dāng)調(diào)整后定稿。

1.1.2反應(yīng)尺度評價。由于問卷條目備選項之間的“距離”不一定相等[11]，對某醫(yī)院心內(nèi)科92名住院患者進行反應(yīng)尺度調(diào)查，請患者在10分位線段上（“0”代表“很不滿意”，“10”代表“很滿意”）標(biāo)注選項“不滿意”和“滿意”的位置，分析所有調(diào)查標(biāo)記的位置，采用Kolmogorov-Smimov Test檢驗正態(tài)性，以0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。對滿足正態(tài)性的詞條，采用得分均數(shù)×10代表該條目得分；不滿足者，采取中位數(shù)×10代表該條目得分。

1.1.3問卷的內(nèi)部一致性信度、結(jié)構(gòu)效度與標(biāo)準(zhǔn)效度。對一家三級醫(yī)院和4家二級醫(yī)院內(nèi)科住院24小時以上的151名患者進行簡易患者滿意度問卷（簡稱“簡易問卷”）、HCAHPS和PG三種問卷的調(diào)查，問卷順序隨機排列，用克龍巴赫系數(shù)評價內(nèi)部一致性信度[12]。結(jié)構(gòu)效度采用因子分析方法提取主成分，揭示多個變量間的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[13]。標(biāo)準(zhǔn)效度的測量以HCAHPS和PG問卷為標(biāo)準(zhǔn)，采用Spearman相關(guān)分析，比較3個量表對應(yīng)領(lǐng)域與非對應(yīng)領(lǐng)域得分之間的相關(guān)程度，從而獲得收斂效度、判別效度及標(biāo)準(zhǔn)效度等指標(biāo)。

1.1.4可接受性。請被調(diào)查者以0～10之間的整數(shù)評價，0代表完全不能接受問卷，10為能很好接受問卷，比較各量表的可接受性。并比較平均完成時間和應(yīng)答率。

1.1.5問卷重測信度的評價。從某三級醫(yī)院出院患者列表中，間隔抽取患者132人作為調(diào)查對象，于患者出院后6～22天采用電話調(diào)查，在取得口頭知情同意后，向受訪者朗讀簡易問卷進行調(diào)查，如無法聯(lián)系患者本人，請其親人代為作答。間隔24～48小時后再次對同一對象電話調(diào)查相同內(nèi)容。70人完成兩次調(diào)查。對各個條目分別計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，用以評價問卷的重測信度。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析

PG問卷各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域所有條目百分制得分的算術(shù)平均數(shù)；HCAHPS問卷得分作為等級變量考察；根據(jù)反應(yīng)尺度調(diào)查結(jié)果制訂簡易問卷評分標(biāo)準(zhǔn)：“很不滿意”0分，“不滿意”40分，“滿意”80分，“很滿意”100分。領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域各條目得分的算術(shù)平均數(shù)。采用SPSS18.0及SAS9.1進行統(tǒng)計分析。樣本量計算公式見參考文獻[14-15]。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查對象的基本特征

調(diào)查對象的來源及特征見表1。由于參與重復(fù)測量調(diào)查的70名出院患者中，53人因未留存本人聯(lián)系方式、身體處于恢復(fù)期拒絕參與調(diào)查等原因，由親人代答問卷，未統(tǒng)計被調(diào)查者文化程度及職業(yè)特征。

2.2問卷內(nèi)容

最終問卷包括“住院手續(xù)”、“醫(yī)護人員態(tài)度”、“醫(yī)護人員技術(shù)”、“疼痛控制”、“患者參與決策程度”、“環(huán)境”、“總體評分” 7個條目。1～6題評分標(biāo)準(zhǔn)見上文，第7題直接采取評分數(shù)×10代表該條目得分。

2.3內(nèi)部一致性信度

簡易問卷整個量表的克朗巴哈α系數(shù)為0.860。PG問卷各個領(lǐng)域克朗巴哈α系數(shù)在0.791～0.964之間，整個量表為0.979。由于HCAHPS量表涉及等級變量，未計算其一致性信度。

表1　研究的組成部分及各部分調(diào)查對象特征

2.4結(jié)構(gòu)效度與標(biāo)準(zhǔn)效度

經(jīng)過因子分析選出3個主成分，累計方差貢獻率79.062%。經(jīng)過方差最大旋轉(zhuǎn)后可以看到，第一主成分主要代表了醫(yī)護人員態(tài)度、技術(shù)水平、疼痛控制及征求意見4個醫(yī)療相關(guān)方面，方差貢獻率55.021%；第二主成分主要代表了病房環(huán)境及整體評價，方差貢獻率12.522%；第三主成分主要代表了辦理住院手續(xù)滿意程度，方差貢獻率11.519%，與構(gòu)想一致。分析各個條目與主成分的Spearman相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，每個條目至少在一個主成分上負荷超過0.6。其中，各條目與相關(guān)主成分相關(guān)系數(shù)為0.67～0.94之間，而與不同領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)在0.12～0.46之間（表2）。因此，可以認為簡易問卷主要由醫(yī)療技術(shù)、整體評價、住院手續(xù)（入院）3個領(lǐng)域組成。

相關(guān)分析顯示（表3），簡易問卷中“入院”領(lǐng)域與PG中各領(lǐng)域中等程度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.45～0.59。醫(yī)療領(lǐng)域與PG醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)均大于0.6，而與其入院、飲食、環(huán)境領(lǐng)域相關(guān)性偏低，相關(guān)系數(shù)均小于0.6。整體評價領(lǐng)域（包括環(huán)境及總體評價）及問卷總分與HCAHPS整體評價條目、PG房間環(huán)境和整體評價領(lǐng)域有高度相關(guān)，與PG入院領(lǐng)域相關(guān)性略低。簡易問卷的醫(yī)療領(lǐng)域與整體評價領(lǐng)域，與校標(biāo)問卷對應(yīng)領(lǐng)域相關(guān)性好，而與非對應(yīng)領(lǐng)域相關(guān)性較低，顯示出了較好的收斂及判別效度，亦顯示出較好的標(biāo)準(zhǔn)效度。簡易問卷的入院條目與PG問卷各領(lǐng)域均中等相關(guān)，該條目判別性較低。

2.5可接受性

通過單因素方差分析比較3種量表的接受度（請以0～1 0評價您多大程度愿以此問卷代表您對醫(yī)院的滿意度），未見顯著性差異（P =0.9 3 4）。簡易問卷總體應(yīng)答率90.1%，高于HCAHPS的74.2%以及PG的62.9%。簡易問卷平均耗時3.4分鐘（HCAHPS 6.9分鐘，PG9.9分鐘），3種問卷耗時具有顯著性差異（P <0.001）。

2.6重測信度

簡易問卷各個條目兩次測量之間的加權(quán)一致性系數(shù)κ在0.755～0.924之間。兩次測量結(jié)果Spearman相關(guān)顯著，相關(guān)系數(shù)在0.769～0.931之間(P值均<0.001)。兩次測量各條目組內(nèi)相關(guān)系數(shù)在0.802～0.968之間。

3　結(jié)論

本研究采用心理測量學(xué)方法，參考國際主流的患者滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)過專家咨詢及預(yù)調(diào)查，制定了簡潔的7條目問卷。

對問卷的信度考察顯示，內(nèi)部一致性系數(shù)用克朗巴哈α系數(shù)考察，一般認為該系數(shù)應(yīng)達到0.7以上。簡易問卷整個量表的克朗巴哈α系數(shù)為0.860，略低于PG問卷的0.979（PG各領(lǐng)域克朗巴哈α系數(shù)在0.791～0.964之間）。但由于問卷同質(zhì)性信度受問卷包含條目個數(shù)影響，問卷內(nèi)考察同一方面或領(lǐng)域的同質(zhì)性條目越多，整體同質(zhì)性信度越強。PG問卷包含45個問題，簡易問卷僅包含7個問題，會對評價結(jié)果產(chǎn)生影響。

表2　各條目與提取主成分之間相關(guān)負荷矩陣

表3　簡易問卷各條目、領(lǐng)域與校標(biāo)問卷相應(yīng)條目、領(lǐng)域的Spearman相關(guān)矩陣*

量表的結(jié)構(gòu)效度，指該量表在多大程度上符合預(yù)先構(gòu)想。滿足下列條件則認為量表具有好的結(jié)構(gòu)效度：主成分對總體方差的累計貢獻率40%以上;各條目得分在各個主成分上負荷，負荷至少在一個主成份上超過0.4;主成分所代表的內(nèi)容與理論構(gòu)思中要測量的領(lǐng)域一致。

通過因子分析，簡易問卷的7個條目可以提取3個主成分，累積方差貢獻率79.06%。分析各個條目與主成分Spearman相關(guān)系數(shù)可見，每個條目至少在一個主成分上負荷超過0.6。其中，各條目與相關(guān)主成分相關(guān)系數(shù)為0.67～0.94之間，而與不同領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)在0.12～0.46之間。各條目分別代表醫(yī)療相關(guān)方面、病房環(huán)境及整體評價以及入院過程，與構(gòu)想一致。因此認為問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)文獻提供資料[16]，HCAHPS問卷提取“醫(yī)生、出院與疼痛控制”、“護士與用藥”、“環(huán)境”三個主成分，各條目與對應(yīng)主成分相關(guān)系數(shù)0.46～1.03之間，與不同領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)在0.02～0.60之間，一致性不及簡易問卷。但由于簡易問卷施測樣本量較小，結(jié)果精確度可靠性尚待大規(guī)模調(diào)查證實。

由于滿意度測量是主觀的經(jīng)驗性概念，常通過將新量表與經(jīng)過檢驗的量表進行比較，兩者相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8之間即認為相關(guān)性較好。本研究發(fā)現(xiàn)，簡易問卷各領(lǐng)域與校標(biāo)問卷對應(yīng)領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)在0.50～0.82之間，醫(yī)療及總評領(lǐng)域與校標(biāo)問卷非對應(yīng)領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)0.43～0.48之間，顯示出較好的校標(biāo)效度和判別效度。簡易問卷的入院領(lǐng)域與HCAHPS總評條目相關(guān)系數(shù)低于0.4（HCAHPS問卷無入院相關(guān)條目），而與PG各領(lǐng)域均有中等強度相關(guān)，提示入院條目的領(lǐng)域判別性不足，作為一個單獨領(lǐng)域反應(yīng)患者滿意度中的一個方面，獨立性欠佳，患者對入院手續(xù)辦理過程的評價，可能受整體就診過程各個環(huán)節(jié)影響。與校標(biāo)問卷相比，簡易問卷具有條目精簡、耗時少、完成率高的特點，可以用于患者滿意度調(diào)查。

簡易問卷各條目重測結(jié)果的加權(quán)一致性系數(shù)κ范圍0.76～0.92，除“醫(yī)護人員態(tài)度”條目κ為0.76外，其余各條目κ均在0.86以上；Spearman相關(guān)系數(shù)在0.769～0.931之間，顯示出良好的重測信度。一般認為，組內(nèi)一致性系數(shù)在0.9以上，可用于進行個體滿意度測量；0.7以上可用于進行組間比較。簡易問卷滿足要求。

4　討論

目前，中國醫(yī)療費用居高不下，卻有醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)問題頻頻出現(xiàn)。患者想選擇醫(yī)院就診，卻不知如何選擇。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度均無量化指標(biāo)，醫(yī)療體制本身的問題也限制了醫(yī)院改善自身醫(yī)療質(zhì)量，一定程度上加重了醫(yī)患矛盾。我國臨床患者滿意度測量也存在很多問題：缺乏統(tǒng)計學(xué)檢驗的評價指標(biāo)；大部分量表的設(shè)計過程很粗糙；在調(diào)查表設(shè)計、調(diào)查方法和統(tǒng)計處理等方面主觀性很強，發(fā)表文章缺乏方法學(xué)陳述，以致現(xiàn)有的滿意度測評量表不具有普遍性和代表性[5]。

本研究針對出院患者進行重復(fù)測量調(diào)查，很難與患者本人取得聯(lián)系，通過患者家屬進行調(diào)查，由于兩次測量均針對同一訪談?wù)?，可以達到考察問卷重測信度的目的,重復(fù)測量一致性系數(shù)>0.7，可以滿足要求。對住院患者進行問卷效度調(diào)查，患者的回答可能受到環(huán)境影響，因此僅以本研究數(shù)據(jù)，尚不能評價參與調(diào)查醫(yī)院的患者滿意度。本研究未能在明確醫(yī)療質(zhì)量不同的醫(yī)院進行，以驗證該問卷的敏感度，所以仍需要在推廣過程中進一步驗證其區(qū)分不同服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院的判別能力。

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①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，100029 北京市安貞路2號

②北京大學(xué)臨床研究所，100191 北京市學(xué)院路38號

③北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，100191 北京市學(xué)院路38號

④中國喬治健康研究所，100088 北京市知春路6號

通信作者

杜 昕：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。

E-mail：duxinheart@sina.com

[收稿日期2013-09-18](責(zé)任編輯 王遠美)

基金項目：衛(wèi)生部醫(yī)政司項目-中國急性冠脈綜合癥臨床路徑研究III期（CPACS-3）資助。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量 患者滿意度 問卷編制

The development and assessment of simple patient satisfaction questionnaire

SUN Xinghe, XIE Gaoqiang,ZHAO Yifei, WU Yangfeng, MA Changsheng, DU Xin // Chinese Hospitals. -2014,18(1):77-80

【Key words】healthcare quality, patient satisfaction, questionnaire design

【Abstract】Objectives: To develop a simple patient satisfaction questionnaire and to assess its reliability and validity. Methods: A 7-item patient satisfaction questionnaire was developed with reference to the Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey(HCAHPS) and Press Ganey Survey, including questions about admission, skills, attitude, pain controlling, environment and overall assessment. The internal consistency and validity were evaluated by a survey on 151 inpatients, using HCAHPS and Press Ganey Survey as references. The reliability of the questionnaire was assessed by a test-retest survey conducted among 70 patients within an interval of 24-48 hours. Results: (1)Test-retest reliability: Weighed Kappa indexes for items were from 0.96 to 0.92. Intraclass correlation coefficients were from 0.80 to 0.92 for items.(2)Internal consistency: Cronbach’s alpha was 0.86 for the whole scale.(3)Construct validity: The accumulated proportions of variances of the preceding three principal components was 79.06%.(4)Criterion validity: Spearman correlation coefficients of overall assessment of the questionnaire with those of HCAHPS and Press Ganey Survey were 0.58 to 0.82.(5)Acceptance: The response rate of the questionnaire was 90.10%, which cost 3.4 minutes to answer. Though people’s willingness to use these three scales were similar, the abbreviated questionnaire was simpler and better completed. Conclusion: The abbreviated questionnaire satisfied test-retest reliability and was highly correlated with HCAHPS and Press Ganey Survey. It had much fewer items, took less time while satisfied construction validity, internal consistency and responding rate. We suggested this questionnaire be used as a replicable tool to assess patient satisfaction of in-patient medical service.