王朝輝 劉巖峰 溫春陽

現(xiàn)代高等教育國際化背景下，我國醫(yī)學(xué)教育模式改革正逐步深入推進(jìn)?！度蜥t(yī)學(xué)教育基本要求》和《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的頒布，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高［2009］4號文件）的實施，以及國家中長期教育改革規(guī)劃綱要中關(guān)于培養(yǎng)卓越醫(yī)生目標(biāo)的論述，均對醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能的培養(yǎng)提出了更高的要求。然而，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)理論教育缺乏學(xué)科間的交叉和滲透，實踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)單一且分散，阻礙了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和個性化的培養(yǎng)。特別是臨床醫(yī)學(xué)作為一門針對性強、實踐難度大的學(xué)科，對相應(yīng)的實踐教學(xué)環(huán)節(jié)提出了更高的要求。因此，必須加快臨床醫(yī)院實踐教學(xué)體系的改革和臨床醫(yī)學(xué)技能實驗中心教學(xué)平臺的建設(shè)，才能保證醫(yī)學(xué)生具備合格的臨床操作技能，成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

一、目前臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系存在的問題

隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

1.教學(xué)模式不合理?，F(xiàn)行臨床實踐技能教學(xué)主要由外科學(xué)總論、實驗診斷學(xué)等課程組成。根據(jù)教學(xué)計劃，各臨床?？萍寄芙虒W(xué)分散在醫(yī)學(xué)生課間實習(xí)和畢業(yè)實習(xí)階段。各系統(tǒng)疾病理論知識不能和相應(yīng)實踐操作有機結(jié)合，不利于學(xué)生知識的掌握。并且醫(yī)學(xué)生由于不能在早期學(xué)習(xí)階段接觸臨床實際病例，很難在短時間內(nèi)完成在校學(xué)生到臨床實習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。等進(jìn)入到課間實習(xí)和臨床實習(xí)階段，鑒于各教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療條件和教學(xué)水平限制，很多學(xué)生無法完成既定實踐教學(xué)大綱的基本要求，造成其臨床實踐技能訓(xùn)練的缺失。

2.臨床實踐資源相對不足。目前，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院存在著指導(dǎo)醫(yī)生教師不足、醫(yī)院床位數(shù)不夠、病人配合教學(xué)意愿低、醫(yī)療風(fēng)險增加等諸多問題，嚴(yán)重影響了臨床實踐教學(xué)效果。單純依靠醫(yī)院見習(xí)和實習(xí)帶教的傳統(tǒng)臨床教學(xué)形式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，學(xué)生實際操作和接觸患者的機會越來越少。而面對日益增加的醫(yī)療風(fēng)險和責(zé)任，實習(xí)醫(yī)院和帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行實踐教學(xué)的積極性也在降低，相當(dāng)一部分臨床實踐教學(xué)浮于形式和過程。

3.臨床技能操作及考核形式不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一的臨床技能操作和考核標(biāo)準(zhǔn)，教師的教學(xué)方法、手段完全憑借個人習(xí)慣和經(jīng)驗，導(dǎo)致臨床基本技能訓(xùn)練不夠嚴(yán)格、規(guī)范。另外，由于重理論、輕實踐的教學(xué)理念依然存在，以及考研、就業(yè)的沖擊，許多教師和學(xué)生對課間實習(xí)和畢業(yè)實習(xí)的重視程度不夠，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生理論知識與實際操作相脫節(jié)，操作不嚴(yán)謹(jǐn)，考核走形式。同時，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段缺乏嚴(yán)格和規(guī)范的管理，易受客觀條件制約，加上學(xué)生自身學(xué)習(xí)積極性不高，組織紀(jì)律渙散，很難達(dá)到考核和技能培養(yǎng)的目標(biāo)。

二、加快推動臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系改革

1.進(jìn)行課程體系優(yōu)化重組，完善實踐教學(xué)平臺構(gòu)建。根據(jù)醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革，我校臨床醫(yī)學(xué)技能實驗中心非常注重技能培訓(xùn)。集中表現(xiàn)在：對外科學(xué)總論、診斷學(xué)等課程減少理論講授，增加實踐操作訓(xùn)練；按照外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等專科臨床操作內(nèi)容，修訂實驗課程大綱，隨課程進(jìn)度階段性培訓(xùn)實驗項目；按照省級示范實驗中心的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，參考國內(nèi)外實踐教學(xué)中心的成功經(jīng)驗，做到了教學(xué)內(nèi)容規(guī)范化，操作標(biāo)準(zhǔn)國際化，并購置了大量新型數(shù)字化模擬教學(xué)模型，采用先進(jìn)的數(shù)字化教學(xué)手段，合理布局實驗教學(xué)中心，注重實效，有機調(diào)整，形成了集教學(xué)、科研、實訓(xùn)、考核統(tǒng)一的實踐教學(xué)體系。

臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系的建立應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識結(jié)構(gòu)要求，按照懂臨床、實踐強、素質(zhì)高、擅溝通、重人文的思路，建立相互銜接的模塊式教學(xué)，并將各教學(xué)模塊分為基礎(chǔ)教學(xué)實驗，綜合性、設(shè)計性實驗，創(chuàng)新性實驗三個層次；注重職業(yè)品德培養(yǎng)，設(shè)立多站式臨床實踐技能考核，綜合運用標(biāo)準(zhǔn)評價方式，形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進(jìn)式”的實踐教學(xué)體系新模式，讓學(xué)生在實踐教學(xué)中全面協(xié)調(diào)地發(fā)展，更加系統(tǒng)化、全面化地掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。

2.調(diào)整實踐教學(xué)內(nèi)容及方法，強調(diào)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)技能實驗中心在實踐中創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容及方法，開設(shè)臨床技能課程，與臨床理論緊密銜接；拓展教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，展開討論式教學(xué)；開展情景式模擬教學(xué)，建立手術(shù)室、病房等仿真醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)用數(shù)字化模塊及教學(xué)模型，整合各專科的實踐操作內(nèi)容，進(jìn)行模擬訓(xùn)練；構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，教師可通過實際病例視頻講解操作流程，將理論知識直觀融入實踐操作中，為下一步進(jìn)入臨床實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)；加強人際溝通，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生職業(yè)品德素質(zhì)培養(yǎng)模式。據(jù)調(diào)查，80%以上的醫(yī)療糾紛案例中，事發(fā)原因均源于服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題。為此，我校開設(shè)了人際關(guān)系與溝通技能、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論等課程，在加強醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的同時，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、溝通能力、法律法規(guī)意識、人文素質(zhì)等綜合素質(zhì)。項目實施以來，我校學(xué)生反映良好，職業(yè)素養(yǎng)等方面得到明顯提升。

3.改革實驗教學(xué)考核方式，建立綜合評價體系。臨床技能考核中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化題庫，構(gòu)建綜合評價體系。以我校為例，由于以往技能考核內(nèi)容較為單一、主觀性較強等因素，我校嘗試將客觀結(jié)構(gòu)臨床技能考試（OSCE）引入學(xué)期末的操作考核。學(xué)生進(jìn)站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站體格檢查和技能操作；第三站輔助檢查，分為心臟聽診、胸部聽診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過對現(xiàn)行理論教學(xué)中教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時的調(diào)整，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，實行考、教分離，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)資源；適當(dāng)在部分臨床學(xué)科引入問題式學(xué)習(xí)教學(xué)法，以臨床病例為主導(dǎo)，從疾病的診斷、治療及預(yù)后全過程實踐講解，切實提高教學(xué)效果；在學(xué)習(xí)臨床課程的同時，回顧前期基礎(chǔ)課程，使學(xué)生充分掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律，創(chuàng)建臨床技能多重強化培訓(xùn)與考核系統(tǒng)，進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生實踐技能。

4.加強臨床技能平臺建設(shè)，增加創(chuàng)新性實驗項目。進(jìn)一步加大實踐技能中心開放力度，規(guī)范實驗室開放程序和提高實驗室開放服務(wù)的水平，積極與國內(nèi)外同行交流，搭建國內(nèi)外合作與交流平臺，走臨床技能教學(xué)與優(yōu)勢臨床學(xué)科結(jié)合發(fā)展的道路；以器官、系統(tǒng)或疾病為中心，多點融合，開展臨床技術(shù)創(chuàng)新性設(shè)計，實驗由指導(dǎo)教師設(shè)定實驗?zāi)康暮蛯嶒灄l件，培養(yǎng)學(xué)生獨立獲取知識的能力，增強創(chuàng)新意識，重點培養(yǎng)學(xué)生在實驗項目中的科研思維，引入動物實驗，提高學(xué)生動手能力。

三、實踐總結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)高度重視實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強化操作和實訓(xùn)，保證學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)之前具備良好的實踐技能基礎(chǔ)，才能更好地適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立的臨床思維和臨床分析能力，進(jìn)而促進(jìn)臨床操作技能和創(chuàng)新意識的持續(xù)發(fā)展。