汪凡棟 張智 鄭佳狀 陳宇 張娜 蔡奇霖

寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關節(jié)失穩(wěn)

汪凡棟 張智 鄭佳狀 陳宇 張娜 蔡奇霖

目的 探討經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關節(jié)失穩(wěn)的臨床可行性及其療效。方法 2006年11月~2012年9月收治的寰樞關節(jié)失穩(wěn)或脫位患者病例24例。所有患者均采用經(jīng)椎弓根螺釘固定、融合治療方法, 對患者進行隨訪。結果 手術中無脊髓和椎動脈損傷的病例。寰樞椎完全復位15例, 不完全復位9例。隨訪結果,寰樞關節(jié)復位較好, 均獲得骨性融合, 融合時間為3~11個月。結論 經(jīng)椎弓根固定能為失穩(wěn)或脫位的寰樞關節(jié)提供足夠的力學穩(wěn)定性, 具有操作簡便、穩(wěn)定性重建好,手術并發(fā)癥少等優(yōu)點, 在技術上操作上具有可推廣性。

寰樞關節(jié)；螺釘固定；關節(jié)失穩(wěn)

寰樞關節(jié)位置較高, 運動靈活, 臨床上可因各種原因?qū)е虏环€(wěn)或脫位的發(fā)生, 同時也是先天畸形好發(fā)部位。伴隨著科技的發(fā)展, 解剖學及生物力學的研究也隨之深入, 保守治療效果不佳時, 臨床采取手術內(nèi)固定方法治療寰樞關節(jié)不穩(wěn),其中后路經(jīng)寰樞椎椎弓根固定治療寰樞關節(jié)失穩(wěn)療效好, 被臨床廣泛應用［1］。遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科2006年11月~2012年9月采用經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關節(jié)失穩(wěn)24例, 隨訪療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2006年11月~2012年9本科寰樞關節(jié)失穩(wěn)患者24例。男性14例, 女性10例；年齡25~55歲,平均38.7歲。其中先天發(fā)育畸形5例, 橫韌帶損傷松弛8例,寰椎骨折8例, 寰樞椎脫位3例。18例有高位頸髓病癥狀和體征, 表現(xiàn)為四肢感覺及運動功能障礙, 頸部疼痛、屈伸、旋轉(zhuǎn)受限, 6例僅有枕頸部不適。患者頸椎X線片、CT掃描及MRI檢查均提示寰樞關節(jié)不穩(wěn)。

1. 2 治療方法 本組患者均采用經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合手術治療方案。固定位置及方法：樞椎椎弓根螺釘進釘穿刺點選為樞椎下關節(jié)突中點, 用鉆磨磨除進釘點的骨皮質(zhì),用開路錐沿樞椎椎弓峽髓腔鉆入通過椎弓根達到椎體, 探及釘?shù)浪谋跒楣切越Y構后拔出開路錐攻絲, 擰入合適直徑及長度的螺釘；寰椎椎弓根螺釘進釘點為寰椎后弓緣對應椎弓根中軸線的位置, 用磨鉆磨除進釘點的骨皮質(zhì), 用開路錐由此向寰椎側塊穿刺, 探及釘?shù)浪谋跒楣切越Y構后攻絲, 擰入合適直徑及長度的螺釘。對側同樣操作。

1. 3 療效評估 ①術后第2天、3個月、6個月、2年行頸椎正側位X線片檢查, 同時予椎弓根釘釘?shù)垒S位CT掃描,觀察螺釘植入位置、寰樞關節(jié)復位情況以及骨融合情況, 評價其安全性及有效性。②檢查頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動度和活動范圍, 對術后頸部活動功能進行評估。

2 結果

本組24例患者術中無脊髓及椎動脈損傷事件發(fā)生。分別于術后3個月、6個月、2年隨訪, 隨訪患者寰樞椎完全復位15例, 不完全復位9例, 均獲得骨性融合。融合時間為3~11個月。無術后螺釘松動、脫落及斷裂等現(xiàn)象發(fā)生。癥狀及體征完全消失或基本消失。

3 討論

位于脊柱起始部位的寰樞關節(jié)位, 運動靈活, 臨床上可因各種原因?qū)е虏环€(wěn)或脫位的發(fā)生, 同時也是先天畸形好發(fā)部位。因其生理解剖特點, 延髓從此關節(jié)經(jīng)過, 被普遍認為其手術風險極高, 對術者有極高的要求。各種原因?qū)е碌腻緲嘘P節(jié)不穩(wěn)或脫位, 大部分都會出現(xiàn)脊神經(jīng)壓迫, 輕者給患者帶來疼痛、活動受限等, 重者可威脅患者生命, 因此要求我們醫(yī)者通過寰樞關節(jié)穩(wěn)定性重建以減輕患者病痛。一般認為一旦寰樞關節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定, 必須在寰枕關節(jié)沒有功能的情況下才應行枕頸融合術, 如功能尚存在應行寰樞關節(jié)融合術。寰樞關節(jié)穩(wěn)定后可為植骨融合術提供條件。

經(jīng)后路寰樞關節(jié)內(nèi)固定技術［2］主要包括鋼絲固定技術、椎板夾固定技術、經(jīng)關節(jié)突螺釘固定技術、經(jīng)椎弓根固定技術。其中以Gallie技術(1939年)和Brooks技術(1978年)為代表的鋼絲固定技術是指通過寰椎后弓和植骨塊的整體性提供力學穩(wěn)定性, 但這種方法對外固定保護的要求較高, 融合成功率低, 且缺乏對前、中柱的固定作用, 功能上對旋轉(zhuǎn)及水平移動限制作用不佳；與鋼絲固定技術相比, 椎板夾固定技術相對優(yōu)越, 該技術由Holness等(1984年)率先使用, 但因內(nèi)固定物距離寰樞關節(jié)運動的軸心較遠, 限制扭轉(zhuǎn)動作功能差；后路寰樞椎固定的金標準為經(jīng)關節(jié)突螺釘固定技術,因其由Magerl(1979年)最先開始使用, 故又稱Magerl技術,但其技術對醫(yī)者要求高, 在臨床上難以廣泛推廣應用。

由于上述技術的不足, 促使醫(yī)者研究新的內(nèi)固定方法治療寰樞椎失穩(wěn)。經(jīng)椎弓根三維固定方式的研究較多。解剖學研究發(fā)現(xiàn)［3,4］, 寰椎椎弓根為椎弓根置釘提供相對寬松的操作空間, 在空間上是完全可行的。從樞椎椎弓根寬度、高度、內(nèi)斜角度、上傾角度等方面分析, 經(jīng)椎弓根置釘是可行的。Resnick DK(2002年)首次實現(xiàn)了經(jīng)寰樞椎椎弓根固定方式,三維固定的方式, 為寰樞關節(jié)失穩(wěn)提供足夠的力學支持, 其技術降低了對術者的極高要求, 可作為寰樞椎后路固定的首選擇方法。

后路經(jīng)寰樞椎椎弓根固定具有以下創(chuàng)新點：①椎弓根螺釘以其貫穿脊柱的可靠的三維固定方式, 為失穩(wěn)的寰樞關節(jié)提供足夠的力學支持, 為植骨融合創(chuàng)造條件, 實現(xiàn)遠期永久性穩(wěn)定。②后路椎置釘時可探及椎弓根內(nèi)壁, 手術在直視下椎管外操作, 置釘容易。可避免損傷硬脊膜、脊髓、椎動脈動,手術并發(fā)癥少。③經(jīng)椎弓根三柱固定方式, 不需輔以外固定,有利于患者早期下床活動, 減輕了患者痛苦, 提高了患者生活質(zhì)量。

［1］ 張宏其,盛斌,陳靜,等.合并寰樞關節(jié)脫位的寰椎枕骨化手術治療.中國矯形外科雜志, 2008,12(6):1365-1368.

［2］ Richter M, Schmidt R, Claes L,et al. Posterior atlantoaxial fixation：biomechanical in vitro comparison of six different techniques. Spine, 2002,27(13):1724.

［3］ 閻明,王超,黨耕町,等.經(jīng)寰椎側塊和樞椎峽部內(nèi)固定的解剖基礎.中國脊柱脊髓雜志, 2003,13(5):25-27.

［4］ 蔡賢華,萬文兵,陳莊洪,等.前路經(jīng)寰樞關節(jié)螺釘內(nèi)固定釘?shù)澜馄蕦W測量及臨床意義.中國組織工程研究與臨床康復, 2009, 13(13):2577-2581.

Atlantoaxial pedicle screw fixation, fusion in the treatment of atlantoaxial instability

WANG Fandong, ZHANG Zhi, ZHENG Jia-zhuang, et al.
Department of Spine Surgery, Central Hospital of Suining, Suining 629000, China

Objective To investigate the clinical feasibility and efficacy of atlantoaxial pedicle screw fixation, fusion for atlantoaxial joint failure. Methods From 2006 November to 2012 September in our hospital, atlantoaxial instability or dislocation in 24 cases. All patients were treated by pedicle screw fixation, fusion methods of treatment, the patients were followed. Results The operation without damage to the spinal cord and vertebral artery. Atlantoaxial reposition completely in 15 cases, 9 cases of incomplete reduction. The follow-up results, atlantoaxial restoration, bony fusion, the fusion time was 3 ~ 11 months. Conclusion Transpedicular fixation can provide enough mechanical stability to instability or dislocation of the atlantoaxial joint, and has the advantages of simple operation, good stability of reconstruction, the advantages of fewer complications in operation, technical operation with extension.

Atlantoaxial joint; Screw fixation; Joint instability

629000 遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科