謝貴林 許根兔 周 敏

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

B超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫52例

謝貴林 許根兔 周 敏

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫的療效。方法回顧性分析52肝囊腫患者行經(jīng)皮肝囊腫穿刺置管引流并注射無水乙醇硬化治療。結(jié)果痊愈31例（59.6%），顯效15例（28.8%），有效6例（11.5%）。5例術(shù)后出現(xiàn)輕微腹部脹痛，予止痛輸液對癥處理24小時(shí)內(nèi)腹痛均消失，1例多囊肝患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，給予抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)液等治療后1周治愈?；卦L無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫療效確切，微創(chuàng)，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

肝囊腫；硬化；置管引流

肝囊腫是臨床常見的肝臟良性病變。單純的肝臟小囊腫不會(huì)引起任何臨床不適癥狀及肝臟功能的損害，隨著囊腫體積的增大（長徑＞5cm）可出現(xiàn)肝囊腫壓迫肝臟、胃、膈肌等臨近器官，患者會(huì)感到上腹部飽脹、右上腹疼痛，惡心或胸悶等不適癥狀，常常需要治療［1］。極少數(shù)可因囊腫出血破裂而出現(xiàn)急腹癥等并發(fā)癥。本文選擇2011年1月～2014年4月在B超引導(dǎo)下肝囊腫穿刺置管引流聯(lián)合無水乙醇硬化治療肝囊腫52例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例中單發(fā)囊腫40例，多發(fā)肝囊腫12例，均經(jīng)B超和腹部CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝囊腫，囊腫長徑＞5cm并有臨床不適癥狀者，或僅囊腫長徑＞10cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血譜明顯異常；心電圖明顯異常；惡性腫瘤。其中男15例，女37例，年齡47～92歲，平均（64.7±5.8）歲，其中有上腹部飽脹、隱痛、惡心不適共13例，均無明顯酒精過敏史。囊腫最長徑為5.0～21.0cm。對于多囊肝患者，僅處理較大的單個(gè)囊腫。

1.2 治療方法 通過B超確定肝囊腫大小及周圍臨近器官關(guān)系，選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑（上覆＞2cm正常肝組織針頭入肝囊腫）并行皮膚標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后予以2%利多卡因5mL局部麻醉，用無菌塑料套包裹B超探頭，局部涂抹已消毒的耦合劑，超聲引導(dǎo)下套管針快速經(jīng)皮經(jīng)肝刺入囊腔內(nèi)，囊腔內(nèi)置入COOK公司的750引流導(dǎo)管，抽出囊液10mL行常規(guī)生化檢查，接引流袋引流囊液，第2天無明顯囊液引流出后，視不同患者情況緩慢注入無水乙醇20～150mL，B超探查囊腫重新膨脹，并詢問患者有無不適，夾管囊腫內(nèi)留置無水酒精15～20分鐘，放開引流管。觀察患者引流袋內(nèi)引流壞死組織情況及患者臨床癥狀體征變化情況，當(dāng)患者引流管內(nèi)無明顯液體流出后，復(fù)查B超及腹部CT評(píng)估，拔除引流管，一般拔管時(shí)間為2～3天。本組資料最長拔管時(shí)間1周，創(chuàng)口消毒包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，肝囊腫完全消失；顯效：臨床癥狀大部分消失，肝囊腫長徑縮小≥2／3；有效：臨床癥狀有所減輕，肝囊腫長徑縮小≥1／3；無效：臨床癥狀減輕不明顯，肝囊腫長徑縮?。?／3。

2 結(jié) 果

患者均一次穿刺置管成功，抽出無色或淡黃色液體。囊液送檢未見癌細(xì)胞?；颊唠S訪6個(gè)月～1年，經(jīng)臨床療效評(píng)價(jià)，痊愈31例（59.6%），顯效15例（28.8%），有效6例（11.5%）。單發(fā)囊周和多發(fā)囊腫的術(shù)前和術(shù)后CT表現(xiàn)，詳見圖1～4。

圖1 多囊肝，巨大囊腫術(shù)前CT表現(xiàn)。

圖2 多囊肝，巨大囊腫術(shù)后6天CT表現(xiàn)。

圖3 單發(fā)囊腫，術(shù)前CT表現(xiàn)。

圖4 單發(fā)囊腫，術(shù)后3天CT表現(xiàn)。

3 討 論

肝囊腫發(fā)病機(jī)制不清，多為先天性。多數(shù)患者無癥狀，常經(jīng)體檢經(jīng)B超或CT發(fā)現(xiàn)。當(dāng)囊腫過大，可出現(xiàn)腹脹、食欲差、惡心、嘔吐和右上腹脹痛不適等癥狀，多囊肝可出現(xiàn)肝功能異常，甚至黃疸、門脈高壓癥。對長徑≥5 cm或出現(xiàn)明顯癥狀的肝囊腫應(yīng)考慮治療。肝囊腫的治療包括抽吸硬化治療、囊腫開窗術(shù)，包括囊腫在內(nèi)的肝葉切除術(shù)等。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療肝囊腫因創(chuàng)傷大，已逐漸被微創(chuàng)外科技術(shù)淘汰。Koffron等［2］認(rèn)為針對年輕患者，行腹腔鏡技術(shù)肝囊腫開窗去頂術(shù)是一種低復(fù)發(fā)率及微創(chuàng)的治療方法。曾祥福等［3］認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療先天性肝囊腫，手術(shù)操作略顯困難，但對有美容需要的患者可以做到腹部無明顯可視瘢痕。Kaneko等［4］認(rèn)為對于位于肝臟前外側(cè)部分（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳb，Ⅴ，Ⅵ）的肝囊腫目前采用腹腔鏡開窗去頂術(shù)較易辦到，但對于后上部分的肝囊腫（Ⅰ，Ⅳa，Ⅶ，Ⅷ）采取腹腔鏡治療存在操作視野困難，控制出血困難等問題，特別對于肝組織深面的肝囊腫的腹腔鏡處理，有難以控制的出血或者膽管損傷［5－6］。2009年Han等［7］和Cho等［8］認(rèn)為腹腔鏡肝葉切除術(shù)是治療肝囊腫的可行方法。雖然各種腹腔鏡技術(shù)均相對安全、微創(chuàng)，但手術(shù)費(fèi)用高昂，且同時(shí)存在囊腫內(nèi)面因視角盲區(qū)囊壁細(xì)胞沒有破壞，仍存在分泌功能，因此存在囊腫復(fù)發(fā)的問題。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫目前被認(rèn)為是臨床一線治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，人體肝囊腫內(nèi)注射硬化劑治療2分鐘就摧毀囊壁內(nèi)皮屏障，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生水腫，隨后發(fā)生脫落，30分鐘內(nèi)囊腫被膜血栓形成［9］。本組應(yīng)用COOK公司的750引流導(dǎo)管，質(zhì)地軟，較容易固定，易有效控制無水乙醇注入劑量及作用時(shí)間，通過無水乙醇注入囊腫內(nèi)后使囊壁上皮細(xì)胞水腫、壞死，使囊壁內(nèi)產(chǎn)生粘連，從而縮小甚至閉合囊腔。但如果囊腫體積過大，注射無水乙醇量較少，不能有效對壁上皮細(xì)胞產(chǎn)生凝固性壞死的硬化治療，囊腫內(nèi)壁分布的分泌液體的腺上皮細(xì)胞會(huì)反復(fù)分泌囊液，囊腫容易復(fù)發(fā)。故作者認(rèn)為有效治療肝囊腫的關(guān)鍵是：（1）患者在可以耐受的情況下應(yīng)該大劑量無水酒精充分盥洗囊腫壁；（2）術(shù)后充分引流囊液及壞死組織，防止壞死組織的存留導(dǎo)致感染及肝膿腫發(fā)生。

患者體溫升高是無水酒精硬化治療肝囊腫的常見并發(fā)癥［10－11］，本文出現(xiàn)1例高熱患者，可能與壞死組織過多、引流不暢導(dǎo)致囊腫被膜血栓形成、毒素吸收、患者體質(zhì)敏感等多因素有關(guān)，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等對癥處理后體溫逐漸正常，臨床治愈。

本方法治療肝囊腫，作者有以下體會(huì)：（1）穿刺必須一次成功進(jìn)入囊腔，路徑必需經(jīng)過≥2cm正常肝組織；（2）置管成功后再行抽吸囊液及無水酒精注入，這樣才能安全有效；（3）無水酒精個(gè)體化劑量及保留硬化時(shí)間可能與肝囊腫治療效果有關(guān)，待進(jìn)一步前瞻性雙盲對照研究；（4）多囊肝患者一次性僅治療一個(gè)較大囊腫，不建議2個(gè)以上囊腫同時(shí)治療，術(shù)后包括肝膿腫、發(fā)熱等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，建議3個(gè)月后治療第2個(gè)較大囊腫；（5）拔管前復(fù)查腹部B超或CT，以確定囊腫內(nèi)壁引流充分。

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