項鳳琳 李建一

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

腎上腺出血性囊腫4例誤診分析

項鳳琳 李建一

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

目的提高腎上腺出血性囊腫術前影像診斷準確率。方法對術后病理確診為腎上腺出血性囊腫的4例作回顧性分析，復習文獻并討論其誤診原因。結果誤診原因：（1）對腎上腺出血性囊腫的認識不足；（2）影像學檢查本身的局限性，對病灶來源判斷不清；（3）部分腎上腺出血性囊腫有強化，對病灶性質誤判。結論提高對腎上腺出血性囊腫的認識對減少誤診很重要，聯(lián)合應用影像學檢查能提高腎上腺出血性囊腫診斷正確性。

腎上腺；出血性囊腫；誤診

腎上腺囊腫是一種少見病，出血性囊腫更罕見。即使術前完善了各項影像學檢查，也會出現(xiàn)誤診［1］。為了增加術前診斷的準確率，減少誤診的發(fā)生，本文回顧性分析了本院2008～2013年4例術前誤診的腎上腺出血性囊腫影像資料?，F(xiàn)結合文獻報告如下。

1 病例資料

病例1 患者，男，63歲，因“左側腹部脹痛8天”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，左側腎區(qū)叩痛陽性，左中上腹觸及約10cm×12cm大小包塊，邊界欠清，無壓痛。B超提示左腎顯示欠清，左側腹見大小約17cm×10cm的液暗區(qū)，邊界清，內見分隔?？紤]左腎囊腫？左腎重度積液？CT示左腎萎縮伴小結石，下方腹膜后縱形囊狀低密度影，囊壁不規(guī)則，大小約7cm×10cm×17cm。擬診左側腹膜后巨大囊腫。MRI示左腎縮小，無積液，左腎下方腹膜后縱形不規(guī)則囊狀異常信號影，囊壁厚薄不均，大小約7cm×10cm×18cm。擬診左側腹膜后巨大假性囊腫。相關實驗室檢查在正常范圍。入院后術前診斷：左側腹膜后假性囊腫，左腎萎縮伴結石。術中見左腎萎縮，左側腹膜后巨大囊性包塊，打開囊壁可見清亮的淡黃色囊液700mL，囊壁較厚約1.5cm。將大部分囊壁切除送病理檢查，病理結果：囊壁為增生的纖維組織伴玻璃樣變性，未見上皮，囊內容物為陳舊性出血，符合腎上腺假性囊腫。

病例2 患者，女，32歲，就診前10天右側中上腹部脹痛不適。查體：右中上腹觸及約8cm× 10cm大小包塊，邊界清，輕壓痛。B超示右肝腎間大小約8.0cm×9.2cm×10.0cm的囊性暗區(qū)，壁薄，內部見不規(guī)則中等回聲團及散在細光點回聲，與肝右葉關系密切。考慮肝右葉巨大囊腫伴出血。CT示右腎上極巨大囊狀低密度影，內部見分隔及斑片高密度影，右腎周見月牙形高密度影，CT值約80HU。擬診為右腎巨大囊腫伴腎周出血。術前診斷：右腎巨大囊腫伴腎周出血。術中見右中腹部較大囊腫為右腎上腺囊腫，大小約10cm×9cm× 8cm，囊腫出血破裂，合并右腎周血塊。病理結果為右腎上腺囊腫合并出血。

病例3 患者，男，36歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側腎上腺占位入院。入院診斷：右腎上腺腫瘤。查體：腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，右側腎區(qū)輕叩痛。腹部彩超示右腎上腺區(qū)4.0cm×4.7cm×5.0cm的包塊，界清，內部呈強弱不均質回聲，內無血流。腹部CT示右腎上腺區(qū)大小約4.0cm×4.6cm× 5.0cm的軟組織密度影，前緣見細條形鈣化，增強后內部見不規(guī)則斑片強化，邊界清（見圖1～2）。均擬診為右側腎上腺皮質腺癌。經后腹腔鏡手術切除腫塊。術后病理：右腎上腺假性囊腫。

圖1 CT平掃，右腎上腺區(qū)4.0cm×4.6cm× 5.0cm大小的軟組織密度影，前緣見細條形鈣化，邊緣光整。

圖2 CT增強，右腎上腺區(qū)腫塊內部見不規(guī)則條片狀強化。

病例4 患者，女，33歲。體檢時B超發(fā)現(xiàn)左側腎上腺腫塊入院。CT示左側腎上腺區(qū)5.0cm× 5.4cm×5.8cm大小、形態(tài)欠規(guī)則、略呈分葉狀的囊實性腫塊，內見條片狀輕度強化。診斷為左側腎上腺皮質腺癌首先考慮。行后腹腔鏡腫瘤切除。病理診斷為左側腎上腺假性囊腫。

2 討 論

2.1 病理及分型 腎上腺囊腫分為四種病理類型：內皮性囊腫，假性囊腫，上皮性囊腫，寄生蟲性囊腫。以往認為內皮性囊腫是最常見的類型。然而最近有學者認為假性囊腫是最常見的類型［2］。假性囊腫通常是腎上腺組織出血形成，因此也將其稱為出血性囊腫。有認為腎上腺腫瘤內出血、壞死、囊性變屬于腎上腺假性囊腫，但病理學界認為其組織表現(xiàn)不一樣，故不應包括在腎上腺囊腫的范圍內［3］。病理顯微鏡下，腎上腺出血性囊腫的囊壁由部分鈣化的纖維組織構成，沒有上皮內襯，其內容物為漿液性或血性液體，尚可見血栓及機化組織。

2.2 誤診原因分析及預防

2.2.1 定位診斷錯誤 因囊腫體積巨大，與周圍組織器官分界不清，容易與鄰近的肝、腎、胰腺囊腫混淆。在影像學檢查時，應從掃描技術、圖像后處理、閱片分析等方面加以注意，避免誤診。如MRI和CT多平面重建（MPR）可顯示病灶與相鄰組織器官的關系，有利于病灶準確定位［4］。病例1左腎上腺巨大囊腫誤診為腹膜后炎癥性巨大囊性包塊，主要原因是囊腫巨大且位于左腎下方，左腎萎縮合并結石，易誤診為腎周炎性囊腫。一般腎上腺囊腫多位于腎臟上方，而本例左腎被囊腫擠壓至其上方，可能與左腎萎縮有關。巨大腎上腺囊腫可見局部腎盞受壓，但腎臟位置不變，腎上腺巨大囊腫見患側腎臟受壓變形下移。本組病例2 B超和CT分別誤診為肝右葉巨大囊腫伴出血、右腎巨大囊腫伴腎周出血。本例因囊腫長徑約10cm，位于肝腎之間，壓迫肝臟及右腎，并因合并急性出血，致使與肝腎界限不清，故來源及定位診斷困難。通常B超檢查時要深吸氣，注意囊腫與肝之間的相對運動，與腎臟同步運動為腹膜后臟器病變，與肝臟同步為肝病變。聯(lián)合應用MRI和CT多平面重建（MPR）有利于病灶定位。

2.2.2 定性診斷錯誤 腎上腺出血性囊腫，因囊內反復出血造成高鐵血紅蛋白沉積、鈣化，囊腫可呈實性和囊實性表現(xiàn)，CT值較高，難以與腎上腺腫瘤鑒別［5］。本組有2例誤診為腎上腺皮質腺癌，究其原因：（1）囊腫均較大，在5cm以上，且與腎臟有粘連；（2）2例在CT上均有內部條片狀強化及邊緣輕度強化，可能與內部血栓機化及受壓縮的腎上腺的強化有關［6］；（3）囊腫內容物為不同時期的血液，纖維素、蛋白及鈣鹽含量高，CT值較高且不均勻，易與腎上腺和其他腹膜后實性占位混淆；（4）忽視了年齡，本組年齡都在32歲以上，與腎上腺皮質腺癌12歲以下兒童較多見不符。腎上腺出血性囊腫和皮質腺癌鑒別：注意發(fā)病年齡及相關實驗室檢查，腎上腺皮質腺癌12歲以下兒童較多見，功能性皮質腺癌可有尿皮質醇水平高于正常值；掌握腎上腺出血的演變過程及其B超聲像圖特征、MRI信號特點；囊腫內無血流，而腫瘤內可見彩色血流；腎上腺囊腫鈣化多為弧形鈣化，而腎上腺腫瘤多為斑點鈣化；有后腹膜淋巴結腫大提示為腫瘤。

由于腎上腺出血性囊腫少見，缺乏特異性臨床癥狀和體征。本文認為應提高醫(yī)務人員對該病的認識，掌握其在B超、CT、MRI檢查中相對特征性表現(xiàn)，提高術前診斷準確性，減少誤診率。

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圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

超過40%的胃癌患者會發(fā)生肝轉移［7］。胃癌肝轉移是胃癌的晚期事件，其治療方案仍存較大爭議［8］。如果不給予治療，患者生存率極低，中位生存時間約5個月［9］。目前認為，胃癌肝轉移患者獲得根治的唯一手段為外科手術徹底切除胃癌的原發(fā)病灶及肝轉移灶。Okano等［10］報道13例同時性肝轉移行胃癌聯(lián)合肝切除治療的1、3年存活率分別是36%、18%，6例異時性肝轉移為80%、60%，提示積極的肝轉移灶切除可獲得良好的效果。但是胃癌肝轉移切除率較低，僅為10%～20%。若同時給予輔助治療則治療效果更為明顯。全身化療及RFA是非常重要的輔助治療手段［11］，對于多數(shù)胃癌肝轉移的患者，全身化療是主要的治療方法，但標準的化療方案仍未確立。本文采用SOX方案（替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑）化療，大量研究表明，SOX方案對晚期胃癌有較好的近期及遠期療效，且安全性較高［12］。近年來，射頻消融因其安全性及有效性廣泛應用于臨床治療，但單純的射頻消融治療有其局限性，Chen等［13］報道，瘤體長徑＜5cm的肝轉移灶有95.3%的概率被完全銷毀，長徑＞5cm完全毀壞的概率小于50%。對于數(shù)目較多或病灶較大的轉移灶療效欠佳。因此，本文將兩種方法聯(lián)合應用，相互補充，體現(xiàn)了全身治療與局部治療相結合的原則。本文結果表明，聯(lián)合組近期有效率達66.7%，明顯優(yōu)于化療組20.0%（P＜0.05）；從遠期效果來看，聯(lián)合組1、3、5年生存率亦明顯高于化療組（均P＜0.05）。

綜上所述，射頻消融治療可加強對胃癌肝轉移灶的局部控制，配合全身化療，有助于提高化療療效，延長患者生存期。

參考文獻

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