章利群 李曼麗 李銘華 周月華

（富陽市婦幼保健院，浙江富陽 311400）

曼月樂預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效觀察

章利群 李曼麗 李銘華 周月華

（富陽市婦幼保健院，浙江富陽 311400）

目的探討子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用曼月樂預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。方法將宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的122例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各61例，治療組術(shù)后宮腔內(nèi)放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)照組未放置。觀察6、12、24個(gè)月，對(duì)比兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)模式變化、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果經(jīng)觀察6、12、24個(gè)月，治療組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)天數(shù)與月經(jīng)量均小于對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組（均P＜0.05），治療組隨訪過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用曼月樂能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡切除術(shù)；曼月樂；術(shù)后復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是常見的子宮內(nèi)膜病變，以異常陰道出血為主要臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致不孕的原因之一，手術(shù)切除是首選的治療方法，但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率。曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）是長(zhǎng)效可靠的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（IUS），放入子宮后緩慢而穩(wěn)定地釋放低劑量的左炔諾孕酮，除了有避孕效果外，在一定程度上還可減少月經(jīng)血量、縮短經(jīng)期、舒緩?fù)唇?jīng)［1］。本文對(duì)122例EP宮腔鏡術(shù)后的患者進(jìn)行對(duì)比分析，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2012年2月本院收治的EP患者122例。入選標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下切除術(shù)后，無放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證；知情同意且完成隨訪時(shí)間≥24月。122例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各61例。治療組：年齡23～49歲，平均（36.5±4.4）歲；均已婚已育，孕次0～6次；病史1～5年，平均（3.12±1.16）年；EP單發(fā)49例，多發(fā)12例。對(duì)照組：年齡22～48歲，平均（36.4±4.3）歲；均已婚已育，孕次0～7次；病史1～6年，平均（3.15±1.19）年；EP單發(fā)50例，多發(fā)11例。兩組年齡、孕次、病史、病灶數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療組術(shù)后宮腔內(nèi)放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)照組未放置。治療組術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后3～5天內(nèi)放置曼月樂（Mirena芬蘭ScheringOy公司生產(chǎn)），放置前探及宮腔深6.5～9.0cm，平均8.3cm［2］。建立隨訪登記本，記錄患者基本信息、治療經(jīng)過、臨床癥狀、不良反應(yīng)、隨訪情況等；發(fā)放給患者月經(jīng)變化評(píng)分表，詳細(xì)記錄月經(jīng)天數(shù)與經(jīng)量（衛(wèi)生巾稱重結(jié)果為計(jì)數(shù)單位）；術(shù)后6、12、24個(gè)月在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行陰道B超檢查：測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜異常聲像；術(shù)后指定專人隨訪（≥24個(gè)月）。

1.3 EP復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）臨床表現(xiàn)為經(jīng)期再次延長(zhǎng)，平均≥2天，經(jīng)量再次增多，平均≥50mL；（2）陰道B超檢查再次提示子宮內(nèi)膜增厚，不均質(zhì)，宮腔占位或強(qiáng)回聲光團(tuán)，及見星點(diǎn)狀血管者；（3）宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜表面突出良性結(jié)節(jié)，外表呈細(xì)長(zhǎng)的圓錐形或卵圓形，表面光滑，有光澤呈鮮紅色，可單發(fā)或多發(fā)，大小不等，多數(shù)有蒂，若息肉體積較大，其頂部可見潰瘍出血甚至壞死；（4）病理檢查提示子宮內(nèi)膜息肉三面包被子宮內(nèi)膜上皮間質(zhì)由梭形纖維細(xì)胞和結(jié)締組織及大的厚壁血管組成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜變化 兩組術(shù)后但未采取其它措施前，兩組子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用措施后6、12、24個(gè)月，治療組子宮內(nèi)膜厚度均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜厚度變化（±s，cm）

表1 術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜厚度變化（±s，cm）

與對(duì)照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

組 別n觀察前6個(gè)月12個(gè)月24 .28個(gè)月治療組611.55±0.410.51±0.12*0.76±0.19*0.98±0.26*對(duì)照組611.56±0.430.57±0.131.06±0.241.37±0

2.2 月經(jīng)模式變化 觀察前兩組經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察6、12、24個(gè)月，治療組月經(jīng)天數(shù)均較對(duì)照組明顯縮短，月經(jīng)量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 術(shù)后兩組月經(jīng)模式變化（±s）

表2 術(shù)后兩組月經(jīng)模式變化（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組 別n個(gè)月經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）12觀察前經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）6 24個(gè)月經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）個(gè)月經(jīng)量（mL）時(shí)間（d）.2治療組61178±558.5±1.945±21*3.3±1.3*32±17*2.8±1.2*29±13*2.4±1.1*對(duì)照組61179±578.6±2.156±223.9±1.540±193.3±1.435±162.9±1

2.3 復(fù)發(fā)情況 隨訪≥24個(gè)月，無失訪病例。治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率1.64%；對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率13.11%，治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 治療組半年內(nèi)5例（8.20%）出現(xiàn)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血，屬于正常，未停止治療，其他不良反應(yīng)少見，未出現(xiàn)低雌激素癥狀以及痤瘡、多毛或面部色素沉著。

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局限性增生堆積形成息肉樣贅生物，是婦科常見多發(fā)的良性疾病，可發(fā)生于任何年齡的女性。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不凈或陰道不規(guī)則流血等。子宮內(nèi)膜息肉形成與炎癥、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)［3］，由于排卵障礙或不排卵，持續(xù)性高雌血癥易使子宮基底層內(nèi)膜局限性增生，向上生長(zhǎng)突出子宮內(nèi)膜表面，逐漸形成蒂即為息肉。有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體比例失調(diào)，可致局部黏膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)與雌激素水平過高，又缺少孕激素轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的內(nèi)膜增生過長(zhǎng)有關(guān)，因此生育期婦女容易復(fù)發(fā)，絕經(jīng)期婦女易發(fā)展為腺瘤樣增生甚至癌［4］。

EP術(shù)后易復(fù)發(fā)，以往采用術(shù)后口服孕激素治療防止復(fù)發(fā)，但因服藥時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)及對(duì)全身的影響，使患者依從性降低。如何減少EP術(shù)后復(fù)發(fā)成為婦科臨床醫(yī)生面臨的重要問題［5］。本文應(yīng)用曼月樂預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后6、12、24個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，治療組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量等較對(duì)照組效果更明顯，且復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組半年內(nèi)有5例（8.20%）出現(xiàn)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血，屬于正常現(xiàn)象，未見其它嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

曼月樂是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，為緩釋裝置，聚乙烯支架呈Nova－T型，橫、縱臂長(zhǎng)均為32mm，使用期限為5年，含左炔諾孕酮52mg。其避孕機(jī)制是每天以20μg向?qū)m腔釋放左炔諾孕酮，使宮頸黏液粘稠，抑制子宮內(nèi)膜增殖，對(duì)下丘腦－垂體－卵巢軸的影響很小，不抑制排卵，除用于避孕外，具有顯著的抑制內(nèi)膜增生作用，同時(shí)可使月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)［6］。近年來，有學(xué)者嘗試使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥，并取得了良好的效果，其對(duì)子宮內(nèi)膜抑制程度顯著大于口服孕激素治療［7］。有文獻(xiàn)表明，曼月樂導(dǎo)致一種“化學(xué)性子宮切除”，對(duì)單純?cè)錾?fù)雜增生及非典型增生的治療效果是肯定的，并且其短期應(yīng)用的安全性和耐受性均好于口服孕激素，尤其是那些具有高度惡變潛能的子宮內(nèi)膜增生患者是最大的受益者［8］。不良反應(yīng)主要是單孕激素所致的月經(jīng)不規(guī)則，由于藥物在宮內(nèi)釋放，對(duì)子宮內(nèi)膜的局部作用明顯，不規(guī)則出血或閉經(jīng)較多見。少數(shù)患者放置曼月樂會(huì)出現(xiàn)痤瘡、面部色素沉著、體質(zhì)量增加、IUD移位或脫落等情況，一般無需特殊處理，但在使用前必須做好充分的咨詢解釋工作［9］。雖然曼月樂的使用不受年齡的影響，主要針對(duì)需要避孕的健康婦女、需治療月經(jīng)過多的婦女、無宮內(nèi)節(jié)育器放置的禁忌證的婦女，但是未婚或未孕的患者、精神病患者、神經(jīng)質(zhì)患者需慎用曼月樂。由于曼月樂是長(zhǎng)效制劑，其更遠(yuǎn)期的防治效果還有待進(jìn)一步隨訪研究。

采用子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用曼月樂預(yù)防復(fù)發(fā)的療效肯定，均能使患者子宮內(nèi)膜變薄，月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期縮短，使用中患者耐受性、依從性良好，全身不良反應(yīng)輕，部分患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)異常，但不影響相關(guān)激素的分泌和正常卵巢功能。故術(shù)后應(yīng)用曼月樂有助于降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)小，安全有效。

［1］周銳．宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（11）：1677

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［9］姜桂芳．曼月樂預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下切除術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析．中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2012，4（2）：59