張勘　沈福來

摘 要 本文在肯定“社區(qū)醫(yī)生要開展科研”的基礎上，具體闡述社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員為什么要開展科研；社區(qū)衛(wèi)生科研能進行哪些方面的研究，并指出社區(qū)衛(wèi)生開展科研具有研究內(nèi)容與方法上的先天優(yōu)勢。社區(qū)醫(yī)生應轉換思維，跳出臨床醫(yī)學的框架，在自然科學與人文社會科學交叉融合的全科醫(yī)學領域內(nèi)開展社區(qū)衛(wèi)生科研。

關鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生科研 全科醫(yī)學 研究內(nèi)容

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0015-05

中共中央、國務院在《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出，改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?；鶎有l(wèi)生機構要以社區(qū)、家庭為服務對象，開展疾病預防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復、健康教育、計劃生育技術服務和婦女兒童與老年人、殘疾人保健等工作[1]。就此，全國各地拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務建設工作的序幕，進展顯著[2]。

1 問題的提出：社區(qū)醫(yī)生要不要開展科研？

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的雙重網(wǎng)底，機構數(shù)量以街道/鄉(xiāng)村為單位進行設置，相比其他級別的醫(yī)療機構，級別低、數(shù)量多。因此，社區(qū)醫(yī)生開始對一個重大問題產(chǎn)生了困惑，即“社區(qū)醫(yī)生到底要不要開展科研？”除了自身的困惑，還有來自于二、三級醫(yī)院同行的不解與不屑。

社區(qū)醫(yī)生到底要不要開展科研？或者借用“2013年東方家庭醫(yī)生論壇”中的辯論題目“全科醫(yī)師，需要科研嗎？”[3]，答案是肯定的，我國社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學發(fā)展到今天，正迫切需要借助科研來掃清與開拓其未來發(fā)展的道路[4-5]。這不是一個我們是否應該進行研究的問題，而是我們必須進行研究。

以下將從社區(qū)衛(wèi)生服務機構與社區(qū)醫(yī)生兩個層面來論證社區(qū)衛(wèi)生科研的意義與價值，并在此基礎上，提出未來社區(qū)衛(wèi)生科研的方向，供同行參考與借鑒。

2 社區(qū)衛(wèi)生科研為什么要做

2.1 科研是什么

科研是用正確的方法，通過調(diào)查和實驗，探求業(yè)務實踐的規(guī)律?？蒲惺巧髦氐夭捎眯兄行У氖侄?，在一定時間內(nèi)，在一群人的共同努力下，切合實際地解決具有現(xiàn)實意義與理論價值的問題[6]。解決問題前的策劃方案即是科研標書，解決問題的全過程即是科研執(zhí)行，解決問題后的經(jīng)驗總結即是科研成果，經(jīng)驗的傳播與擴散即是成果的轉化與推廣。當遇到問題與困惑需要我們共同努力去解決時，科研的契機就出現(xiàn)了，它并非什么人或什么機構的專屬品，而是屬于每一個愛好并愿意解決問題的個人與組織和機構。

2.2 科研對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的價值

社區(qū)衛(wèi)生服務在中國的發(fā)展不到20年的時間，其功能與定位已較為明晰，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務具體如何執(zhí)行，國家也給出了明確的服務規(guī)范。但從工作內(nèi)容到具體實踐，還有許多問題需要研究和解決，就如同當下擺在社區(qū)衛(wèi)生服務機構面前的是一幅地圖與目的地，如何到達及更好、更快地到達都需要社區(qū)自身去摸索與探究。我們社區(qū)可以“摸著石頭過河，邊走邊探，以解決問題為最終目的”，也可以“事先審視、策劃安排，重要問題重點研究，以更好地解決問題為最終目的”。當用后一種態(tài)度來推進工作時，便是在用科研思維來解決現(xiàn)實問題，進一步深化細化，按照規(guī)定格式付諸文字，并積極申報科研課題或項目，就是在完成實際工作時，積極開展科學研究[7-9]。而當把現(xiàn)實問題當成研究來做時，更加有利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構促進其診療與服務水平的提升，促進其人才隊伍科學與醫(yī)學素質(zhì)的提高，促進其特色服務的形成，促進其管理模式和服務模式的轉變[10]。

因此，科研對于社區(qū)衛(wèi)生服務的改革與發(fā)展起到了支撐與引領的作用，而那些注重科研的社區(qū)管理層，往往更具戰(zhàn)略意識與發(fā)展眼光、主動解決問題的自我驅動力、樂于分享經(jīng)驗的良好素質(zhì)及自覺引領某一領域發(fā)展的內(nèi)心愿望，更容易帶領機構邁向更高層次，其個人也往往有更好的發(fā)展[11-12]。

2.3 科研對于社區(qū)醫(yī)生/全科醫(yī)生的價值

社區(qū)醫(yī)生由于身處醫(yī)療機構的最基層，多有不如二、三級醫(yī)院同行的自卑感，全科醫(yī)學與家庭醫(yī)生的春色不濃，每每職稱晉升又卡在課題與文章，其自卑感便無法緩解甚至加劇，于是對科研更加望而卻步，進展緩慢。但當我們客觀分析事實時，二、三級醫(yī)院醫(yī)生的科研，現(xiàn)在乃至將來都不會比社區(qū)醫(yī)生好做：臨床醫(yī)學或專科醫(yī)學確實發(fā)展迅猛，日新月異，但專科醫(yī)生開展科研遠不及社區(qū)醫(yī)生便利：流動的研究對象、緊繃的醫(yī)患關系、激烈的內(nèi)外部競爭、極其有限的自由時間，以及相對狹窄的研究范圍和越來越高的創(chuàng)新要求，再強的科研能力也已無法掩蓋這些現(xiàn)實。而社區(qū)醫(yī)生盡管當下缺乏一定的科研基礎與經(jīng)驗，但是外部條件利好，研究范圍廣泛，從臨床醫(yī)學到社會學、心理學、營養(yǎng)學、倫理學、哲學、管理學等均可一一涉足，研究對象相對固定且對社區(qū)醫(yī)生依從性高，自由時間相對充裕，內(nèi)外部競爭尚處于初級階段（圖1）。因此，應及早勤練內(nèi)功，充分利用外部有利條件，搶占先機方為上策[13-15]。

同時，開展科研能從以下方面切實提高社區(qū)醫(yī)生的綜合素質(zhì)與個人能力：①敏銳的發(fā)現(xiàn)、分析與轉化問題的能力；②更嚴密的邏輯思維與推理能力；③更出色的歸納概括能力；④更優(yōu)秀的語言表達能力；⑤更優(yōu)秀的組織與協(xié)調(diào)能力；⑥把握最新研究動向的能力；⑦批判性閱讀和吸收文獻的能力；⑧更豐富的知識體系，最終成為更有批判性和思考全面的研究者與臨床實踐者[16]。

3 社區(qū)衛(wèi)生科研能做什么

3.1 把握整體方向，明確基本內(nèi)容與范圍

從整體層面分析社區(qū)科研能做些什么，可按研究內(nèi)容分為三類：①對社區(qū)衛(wèi)生服務機構人、財、物等的管理模式研究；②社區(qū)衛(wèi)生服務模式研究，即針對不同的服務對象如何提供行之有效的服務；③社區(qū)衛(wèi)生適宜技術應用研究。按研究范圍來分，有專題項目研究和具體課題研究。專題項目研究通常是某一個綜合問題的逐一解決，包括硬件設施配備、服務提供、人才培養(yǎng)等多方面，其產(chǎn)出一般是一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務特色的集中體現(xiàn)；而具體課題研究則切入口較小，通常針對某一個健康問題、某種疾病、某類人群展開調(diào)查研究，其產(chǎn)出可以是一項新技術、新方法、新結論、完善或創(chuàng)新服務模式等，相對較為單一[10]。

3.2 深挖“社區(qū)衛(wèi)生服務”概念，拓展研究思路與方向

要具體回答社區(qū)衛(wèi)生科研能做些什么，不妨回到社區(qū)衛(wèi)生服務的建設目的與初衷上來。

首先，社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設的組成部分。其在社區(qū)內(nèi)的角色，與銀行、學校、超市等服務場所發(fā)揮的社區(qū)功能相似，即服務于社區(qū)居民，這是其作為醫(yī)療機構外新的社會職能。如何從一個社區(qū)服務提供者的角色出發(fā)，打破醫(yī)療的界線，研究如何向同行學習，提供更為人性化、更符合社區(qū)居民需求的服務，以及如何更好地激勵內(nèi)部員工提供更優(yōu)質(zhì)的服務等，是一個新穎且重要的研究方向。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務以基層衛(wèi)生機構為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源與衛(wèi)生適宜技術。社區(qū)衛(wèi)生服務中心立足在社區(qū)居民中，除了社區(qū)街道居委會，還可以考慮如何利用社區(qū)內(nèi)居民的個人優(yōu)勢、特長和服務于社區(qū)的個人意愿，更好地服務于社區(qū)居民，這也是個值得關注的重要研究方向。

第三，社區(qū)衛(wèi)生服務以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，提供防、治、保、康、教、計六位一體服務。健康其實包括生物的、心理的與社會的3個層面，在國外，許多社區(qū)研究以問題為中心，大膽地跳出臨床，在生物醫(yī)學、心理醫(yī)學與社會醫(yī)學的大背景下開展研究，研究結論不僅新穎，且可直接應用于實踐，例如在“為什么我們沒能在全世界促進體育鍛煉？”研究中，研究者提到，當下全球以健康為基礎的教育模式未能將體育鍛煉量提高到必要水平。數(shù)據(jù)顯示，體育活動和心理健康之間的關系不取決于體育鍛煉量，而是取決于個人鍛煉時和鍛煉后的體驗，引導公眾鍛煉的論據(jù)須從體育鍛煉最終目標或功效（即有益健康）轉向個人堅持鍛煉的體驗，也即為了鼓勵人們堅持鍛煉，健教人員強調(diào)“體育鍛煉讓生命更有價值”將比“運動有助于健康”更有效果[17]?！耙约彝閱挝弧币彩巧鐓^(qū)衛(wèi)生科研獨特的研究方向，如何合理有效地應用家庭系統(tǒng)動力，更好地完成健康管理工作，是一個需要心理醫(yī)學、社會醫(yī)學知識的重要研究方向。在預防、保健、康復領域，社區(qū)衛(wèi)生開展的高水平科研相對較少，而這恰是社區(qū)衛(wèi)生服務重要而特殊的工作內(nèi)容與研究領域[18-19]。

第四，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為一個組織機構，在其發(fā)展期，如何更好地應對內(nèi)部人員的培養(yǎng)與管理、崗位設置與優(yōu)化、工作流程優(yōu)化、員工績效考核、機構特色建設、社會聲譽與居民認可度等多方面問題，這些都是值得研究的命題[2]。

3.3 剖析時事新政，緊貼醫(yī)改難點與熱點

除回歸定位，深挖概念外，及時把握社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的大方向，仔細研讀新近出臺的相關政策法規(guī)，從中尋找機構發(fā)展要點與未來研究方向也是非常值得借鑒的方法。

舉例，如上海市于2012年12月25日和2013年3月15日先后出臺了2個重要文件，即《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃（2013-2015年）》（滬府發(fā)〔2012〕103號）[20]與《關于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》（滬衛(wèi)基層〔2013〕007號）[21]。關于公立醫(yī)院體制機制改革文件中指明了公立醫(yī)院績效改革的方向與方法，在此時間節(jié)點，可以圍繞“績效改革”開展社區(qū)衛(wèi)生服務機構內(nèi)部的績效改革相關研究，既及時、必要、有引領作用，而且課題容易中標，研究成果也更能受到相關學術期刊的青睞，如浦東新區(qū)惠南社區(qū)及時開展了《家庭醫(yī)生責任制下上海社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務績效考核方法研究》[22]。對推廣家庭醫(yī)生制度一文，如能仔細研讀，能找到更多的研究方向與熱點。如其一，“利用居民健康檔案，為簽約家庭及成員提供有針對性的健康管理服務”，健康檔案建立至今，已有不少信息可挖掘，但社區(qū)對其應用明顯不足，是否可基于居民健康檔案，對某些特殊疾病患者進行生存分析與前瞻性研究？例如治療方案有爭議的乙型病毒性肝炎及病毒攜帶者，后期康復與治療同等重要的腦卒中患者，對這些疾病患者的生存分析與前瞻性隊列研究，有助于尋找更合適的治療方案與更有價值的危險因素，為改善與優(yōu)化疾病治療方案提供證據(jù)等級高的文獻來源，這是二、三級醫(yī)院無法開展、唯有社區(qū)才有條件開展的研究方向與類型。其二，“在社區(qū)衛(wèi)生診斷基礎上，開展有效健康干預”，社區(qū)衛(wèi)生診斷本身包括了現(xiàn)況調(diào)查、干預研究、隊列研究三種類型或三個階段的研究，是否可使用各區(qū)縣及社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診斷結論，對某些現(xiàn)存問題進行前瞻性干預研究？而不僅僅是三大疾病的重復研究。其三，“家庭醫(yī)生對超出基本診療服務的，應提供就診居民轉往上級醫(yī)院專科或康復、護理、養(yǎng)老、居家等其他適宜機構的路徑或建議，實現(xiàn)合理轉診”，如何在康復、護理、養(yǎng)老、居家方面為居民提供足夠細致明確的信息，社區(qū)是否以及如何能與這些需求對接。其四，“優(yōu)化建立以家庭醫(yī)生為核心、社區(qū)護士等其他衛(wèi)生人員為成員的家庭醫(yī)生服務團隊”，社區(qū)護士在新的體制與環(huán)境下，如何重新定位其職能，并提供相應的培養(yǎng)方案，以充分發(fā)揮其角色價值？如嘉定外岡社區(qū)積極開展了《護理人員在CHS中的職責定位與服務模式研究：以腦卒中社區(qū)康復為例》的研究[22]。其五，開發(fā)家庭醫(yī)生對外信息化服務平臺，服務于社區(qū)居民。除建立健全家庭醫(yī)生信息化管理平臺，服務于家庭醫(yī)生與管理者之外，該文件提出應建立能服務于社區(qū)居民的信息化平臺，如青浦華新社區(qū)就開展了《社區(qū)高血壓中西醫(yī)結合網(wǎng)絡化管理平臺開發(fā)研究》，探討基于互聯(lián)網(wǎng)IE平臺如何建立面向家庭醫(yī)生與社區(qū)居民的高血壓管理互動平臺[22]。其六，“在總結特定人群簽約首診經(jīng)驗的基礎上，家庭醫(yī)生簽約首診對象逐步覆蓋到全人群”，相比較絕大部分社區(qū)以重點人群為首批管理對象逐步拓展的模式，金山張堰社區(qū)積極借助張堰鎮(zhèn)政府創(chuàng)建“國家健康鎮(zhèn)”機會，大膽開展“全人群健康管理”的運行模式的探索與實踐。結果表明，以“全人群”作為健康管理工作起點，再逐步聚焦社區(qū)重點人群，也是一種行之有效的踐行辦法，是對現(xiàn)有家庭醫(yī)生責任制“從重點到全人群”運行模式的有效補充，并進一步開展了《金山區(qū)張堰鎮(zhèn)慢性病小組自我管理新模式探索與效果評價》的研究[22]。

總體來說，科研的目的是為了解決現(xiàn)實問題，而將現(xiàn)實問題轉化為研究問題是解決研究什么的一個重要途徑。例如工業(yè)區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務對象發(fā)生了變化，除了常住居民，還有大量的候鳥式上班族，此時健康管理應如何開展與實施？金山工業(yè)區(qū)就此開展了《園區(qū)型功能社區(qū)健康需求分析與CHS服務對策研究》。我們發(fā)現(xiàn)在社區(qū)接受衛(wèi)生服務的居民中，雖接受相同的服務，但居民對社區(qū)的反應與滿意度卻有著顯著差異，是什么導致了居民對社區(qū)服務評價的差異？浦東北蔡社區(qū)開展了《基于歸因理論的社區(qū)衛(wèi)生服務與居民回應間的關系研究》。我們還應關注業(yè)務工作運行規(guī)律和行之有效的寶貴經(jīng)驗，總結提煉，擴大應用，同時積極開展研究，既有實踐價值，也有推廣價值。我們還要關注國際社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學的動向，將其中適合中國國情的研究命題和方法學引進來，也是解決社區(qū)衛(wèi)生科研做什么的有效途徑[23]。

總之，不論從研究內(nèi)容或研究方法上來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展科研都具有絕對的先天優(yōu)勢，這是由初級衛(wèi)生保健與全科醫(yī)學的內(nèi)涵決定的。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與社區(qū)醫(yī)生應轉換思維，跳出臨床醫(yī)學的框架，進入全科醫(yī)學領域，感受自然科學與人文社會科學交叉融合帶來的樂趣，勇于探索，努力進取。只有通過科學研究，家庭醫(yī)學、全科醫(yī)學學科才能繁榮并獲得尊重，這不是一個我們是否應該進行研究的問題，而是我們必須進行研究[24]。開展社區(qū)衛(wèi)生科研，重要而迫切，必要且豐富，大力開展社區(qū)科研是一項重要而迫切的學科人才建設任務。

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（收稿日期：2013-09-12）