白璐++++杜兆輝

摘 要 目的：規(guī)范化運作健康管理家園平臺，探討其對高血壓患者血壓及血脂控制的影響。方法：全科醫(yī)生進(jìn)行全方位健康管理，半年后比較血壓及血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）控制情況。結(jié)果：管理后，血壓及血脂明顯降低（P<0.05），血壓達(dá)標(biāo)者血脂較血壓未達(dá)標(biāo)者明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：健康家園一體化管理平臺可細(xì)化社區(qū)病人管理，效果明顯。

關(guān)鍵詞 健康管理家園 慢病管理 高血壓 高血脂癥

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0054-03

本研究初探健康管理家園對高血壓患者血壓及血脂的控制效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年1月前，上海浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師簽約服務(wù)的原發(fā)性高血壓患者，隨機抽樣300名。

1.2 研究方法

1.2.1 完善患者信息

進(jìn)一步完善患者電子健康檔案信息，包括家庭狀況、人口學(xué)特征、疾病史及用藥、家族史、生活習(xí)慣；血壓、血脂控制情況；高血壓病和高脂血癥知識等。

1.2.2 檢測血脂

清晨空腹（10 h）靜脈采血，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科采用OLYMPUS AU400儀測定。血清三酰甘油（TG）試劑盒由上海執(zhí)誠生物科技有限公司提供，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）試劑盒由上海豐匯醫(yī)學(xué)科技有限公司提供，總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）試劑盒由上海正康生物試劑有限公司提供。血脂值異常判斷參照我國血脂異常防治建議[1]。

1.2.3 運行健康管理家園平臺

健康管理家園平臺實施一體化管理，內(nèi)容包括：①服務(wù)臺測量血壓；②體格檢測處測量身高和體質(zhì)量，如果體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)，則進(jìn)入人體成分分析，進(jìn)行肥胖監(jiān)測；③視力篩查；④聽力篩查；⑤骨密度測試；⑥肺功能測定（預(yù)約后統(tǒng)一測量）；⑦自主選擇是否需要中醫(yī)體質(zhì)辨識；⑧所有檢查結(jié)束后，服務(wù)臺統(tǒng)一打印體質(zhì)監(jiān)測報告；⑨監(jiān)測結(jié)果自動進(jìn)入中心信息平臺，儲存于測試者健康檔案。

1.2.4 確定血壓控制目標(biāo)

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg。在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，一般高血壓患者，血壓降至140/90 mm Hg以下；65歲及以上老年人的收縮壓控制在150 mmHg以下。伴有糖尿病和穩(wěn)定性冠心病者血壓降至130/80 mmHg以下；腦卒中后患者降至140/90 mmHg[2]。

1.2.5 連續(xù)性管理方案

每一位全科醫(yī)生整理各自入組患者的基本信息，制定個體化治療及隨訪方案，內(nèi)容包括，①健康教育：定期舉辦講座，或播放健康教育音像資料，門診宣教等；②生活行為方式的干預(yù)：制定或調(diào)整飲食方案，做到清淡素食，低鹽低脂；倡導(dǎo)戒煙戒酒，適量運動；③心理干預(yù)：結(jié)合患者家庭情況，分析疾病影響因素，有針對性的疏導(dǎo)；解答疑問，消除負(fù)面情緒；④藥物治療：制定個體化降壓調(diào)脂方案，并與家庭成員溝通，督促患者用藥；⑤遵醫(yī)行為干預(yù)：強調(diào)堅持按時規(guī)律服藥的重要性，并根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及用藥情況進(jìn)行隨訪，預(yù)約門診，提高患者治療依從性。

1.2.6 數(shù)據(jù)匯總

2013年7月底，再次測量患者血壓，復(fù)查TG、TC、HDL-C和LDL-C，整理數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以百分位數(shù)P50（P25～P75）表示，數(shù)據(jù)兩兩比較使用非參數(shù)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

300例高血壓患者男性139例，女性161例；59歲及以下61例，60歲至74歲145例，75歲及以上94例。合并冠心病和/或糖尿病者91例，合并腦血管疾病33例。

2.1 管理前后患者血壓和血脂比較

管理后，患者收縮壓及舒張壓明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。TC及TG較管理前降低，有統(tǒng)計學(xué)意義。HDL-C管理前后差別不明顯，LDL-C雖降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 不同血壓控制情況下的患者血脂變化

經(jīng)過健康家園管理后，患者中血壓控制達(dá)標(biāo)者TC、TG、HDL-C及LDL-C均低于血壓控制不達(dá)標(biāo)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

高血壓伴高脂血癥，可嚴(yán)重?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，引起心血管疾病[3]。研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整異常血脂有利于血壓的控制，而降壓同時降脂對減少血管損傷，改善病癥有協(xié)同性[4]。

因入圍本研究的患者均為全科醫(yī)生簽約對象，進(jìn)入健康家園管理平臺前血壓水平已基本達(dá)標(biāo)，但血脂控制并不理想，TG、TC均高于正常水平。進(jìn)入健康家園管理平臺后，簽約醫(yī)生獲取了更多的患者信息，給予個體化管理方案，進(jìn)行更貼近患者自身生活的健康教育、用藥指導(dǎo)，隨訪也更為有效。健康管理家園使患者與家庭醫(yī)生形成良好的互動關(guān)系，提高了干預(yù)效果。雖TC水平仍高于正常范圍，但半年的干預(yù)，已獲得了下降和控制。

2010年起，上海市浦東新區(qū)開始探索全科團隊家庭簽約服務(wù)模式。本中心在運行過程中發(fā)現(xiàn)，簽約模式雖充分體現(xiàn)了全科醫(yī)生“六位一體”服務(wù)內(nèi)容，有較好效果，但服務(wù)中仍存在“簽而不約”、“醫(yī)重于防”。全科醫(yī)師團隊用于開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)時間少，醫(yī)、防掛鉤相關(guān)服務(wù)缺少理想融合點，沒有可供全科醫(yī)生與簽約居民順暢溝通的渠道。在健康管理家園，居民體檢僅需醫(yī)?？?，無需排隊掛號，無需交付費用；診療以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，準(zhǔn)確可靠，方便可及。家庭醫(yī)生可隨時查閱患者的體檢結(jié)果，及時了解簽約病人健康情況，調(diào)整健康指導(dǎo)及治療方案。健康家園亦是健康知識的宣傳基地，通過健康咨詢和健康講座等形式的宣教，潛移默化改善居民日常生活習(xí)慣[5]，為建立社區(qū)人群健康綜合管理體系打下了良好的基礎(chǔ)。

健康管理家園-社區(qū)慢病一體化管理平臺使慢病管理過程更為精細(xì)，是全科醫(yī)療“以人為中心、可及性、綜合性照顧”的真實體現(xiàn)，這是社區(qū)慢性病管理的一條有效途徑 ，值得進(jìn)一步探討和推廣。

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（收稿日期：2013-11-27）