★ 黃建略 張毅之 (清遠市中醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東清遠511500)

胃脘痛是指胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥的病癥，古醫(yī)籍中稱為“心痛”、“心下痛”、“心胃痛”等。一般包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、胃扭轉(zhuǎn)、非潰瘍性消化不良、胃癌等。黃穗平教授是廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任、博士生導(dǎo)師，曾師從名老中醫(yī)梁乃津、吉良辰，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，尤擅長脾胃科雜病和疑難病的診治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多。茲將其治療胃脘痛病之臨床經(jīng)驗報道如下，以饗同道。

1 溯本求源，治病求本

溯本求源，即是判斷患者體質(zhì)，尋找致病病因，《脾胃論》有云:“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘土位，此所以病也?！边@是對脾胃病病因病機的高度概括。黃教授認(rèn)為，胃脘痛患者要積極尋找病因，或因飲食、因情志為患，方能有的放矢治療。辨證要以“虛實為綱.寒熱為目”。先辨虛實，次辨寒熱，由虛實兩端把握病機。脾胃虛弱、中焦虛寒或胃陰不足致胃失溫養(yǎng)或濡潤而痛，即為“不榮則痛”。氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結(jié)、火郁致胃失和降而痛，即為“不通則痛”。虛實之中又有寒熱之分。氣郁日久最易化火，火郁遷延，必傷胃陰。如氣滯則血瘀，陽虛則生寒，是為實中有虛，虛中有寒。在疾病的發(fā)展過程中，虛實之間又可相互轉(zhuǎn)化。只有辨清虛實，察明寒熱，才能為選方用藥提供明確依據(jù)。

2 理氣為要，以通為用

胃脘痛病情復(fù)雜，病因很多，有氣滯、濕阻、食積，因寒、因熱等，但黃教授認(rèn)為，無論何種病因，最終都是因為病理產(chǎn)物壅滯胃部氣機而發(fā)生疼痛，因而胃部氣機郁滯是胃脘痛發(fā)生的關(guān)鍵。治療時無論何種證型，總則均是理氣為要，以通為用，調(diào)節(jié)脾胃氣機，恢復(fù)其升清降濁、受納運化水谷的功能，正所謂“通則不痛”。當(dāng)然需探病之源，勿犯痛則止痛之弊?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩?“通之之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！奔赐ㄟ^對致病之因相應(yīng)以理氣、行瘀、化痰濕、散寒、清熱，虛則益氣溫陽、滋陰等，方能應(yīng)桴如鼓。

3 謹(jǐn)守病機，辨證施治

3.1 疏肝理氣，和胃止痛 脾胃與肝關(guān)系密切，脾胃氣機的升降有賴于肝的升發(fā)、疏泄功能的正常調(diào)節(jié)。如《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”。葉天士又云:“凡醒胃必先治肝，欲安胃先平肝木，治肝可以安胃，治胃勿忘肝。”故疏肝理氣為治療胃痛常用之法。肝郁氣滯胃痛癥候常見胃脘脹痛，痛連胸脅，遇情志不遂而誘發(fā)或加重、噯氣頻繁，伴嘔吐吞酸，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。黃教授喜用柴胡肝散為基本方加減，藥用柴胡10g，枳殼15g，白芍15g，郁金 15g，廣木香 10g，玄胡 15g，陳皮 6g，甘草6g。痛劇泛酸加烏賊骨、浙貝母;濕阻者加蒼術(shù)、厚樸;氣滯腹脹者加、檳榔、大腹皮;夾濕熱者加布渣葉、火炭母;食積加神曲、山楂、谷麥芽、雞內(nèi)金;胃脘部灼熱加山梔子、蒲公英;眠差加合歡皮、夜交藤。值得一提的是黃老師喜用烏貝散(烏賊骨、浙貝母)，兩藥一熱一寒，配合使用有良好的制酸止痛之功，用于胃脘痛效佳。同時黃老師指出，理氣藥多香燥，如一味香燥理氣，則易耗氣傷陰，損傷肝陰及胃陰，當(dāng)在疏肝理氣和胃方藥中佐以綠萼梅、香附、旋復(fù)花、佛手等柔肝養(yǎng)肝之品，以防疏肝太過，即葉桂主張的“忌剛用柔”。同時用量宜輕，切忌久服，中病即止。

3.2 健脾補氣，溫中止痛 黃教授認(rèn)為由于嶺南氣候炎熱潮濕，濕熱之邪為六淫致病之首。脾喜燥惡濕，而濕邪最易傷脾。氣候濕熱，又多貪涼飲冷，喜飲涼茶，更容易損傷脾胃，使脾氣受損，不能運化水濕，又多病遷延日久，失治誤治，因此在嶺南地區(qū)的脾胃病中，脾虛氣弱，運化無力者最為常見，四季皆有。脾陽不足，中州運化無力，陽氣未能振奮而陰寒內(nèi)盛，見胃脘隱隱作痛，喜按喜溫，遇寒或勞累加重，得食稍安。伴有食欲不振，全身乏力，畏寒肢冷，泛吐清水，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弱無力等證。黃教授喜用香砂六君合黃芪建中湯加減治療，藥用黨參 12g，廣木香 10g，砂仁 10g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，黃芪 30g，半夏 10g，炙甘草 6g，干姜 10g，延胡索 15g，郁金15g，黃連5g。因《內(nèi)經(jīng)》云:“五味入胃，甘先入脾”，《脾胃論》又云:“甘溫以補其中而升其陽”。遣方用藥以甘昧為主，強調(diào)溫運，補而不滯，潤而不膩，避免滋膩厚味礙胃之品。特別提及元胡郁金二味，氣為血之帥，氣滯日久，恐殃及血行，元胡郁金二味既善行氣，又可活血，從雙方面消除阻滯氣機之因，用之效常較為顯著。

3.3 升降相濟，調(diào)胃止痛 胃脘痛病機復(fù)雜多變，新病久病均有寒熱之分，寒證可郁而化熱，熱證也可因過用寒涼等轉(zhuǎn)為寒證，所以臨床病例以單純某個證型出現(xiàn)少見，多虛實相兼、寒、熱、濕、痰、瘀錯雜。脾胃同居中焦，脾喜燥易寒易濕，胃喜濕易熱易燥，更易出現(xiàn)諸因交錯，寒熱互結(jié)。治療關(guān)健在于準(zhǔn)確把握脾胃的生理特性。脾宜升則健，胃宜降則和，胃氣潤降則生化有源，出入有序，不降則傳化無由，壅滯成疾。故治脾胃病大法應(yīng)為升降相濟，寒熱并施。早在《內(nèi)徑》有云:“辛以散之，苦以泄之?！毙了幎酂?，可開發(fā)行散宣濁;苦藥多寒，降泄通利除濕;辛開苦降，斡旋脾胃之氣機;溫清并舉，祛其錯雜寒熱。黃教授臨證擅長應(yīng)用仲景之瀉心諸方加減，視其兼證而調(diào)治，如屬于氣滯者，疏而調(diào)之，逆者降而調(diào)之，燥者潤而調(diào)之，虛者補而調(diào)之，積者消而調(diào)之，瘀者化而調(diào)之，寒者溫而調(diào)之，熱者清而調(diào)之。由于脾胃為后天之本，胃氣之盛衰事關(guān)五臟安危。正如《素問·玉機真藏論》:曰“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”，故黃教授勤承古訓(xùn)，遣方用藥無不顧護胃氣。

4 衷中參西，辨病用藥

黃教授治療胃脘痛十分重視現(xiàn)代診斷方法，指出胃脘痛者病情復(fù)雜，首先須鑒別輕重緩急，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，排除急性闌尾炎、胃穿孔等急腹癥，排除心血管系統(tǒng)等疾病所致疼痛放射至上腹部等原因，對癌前病變?nèi)缥s性胃炎、上皮內(nèi)瘤變、腸上皮化生等則強調(diào)定期復(fù)查胃鏡以免貽誤病情。常借助患者電子胃鏡、病理、幽門螺桿菌(HP)檢測結(jié)果作為望診的延續(xù)，制定治療方案，在辨證基礎(chǔ)上選加專效藥物以增強療效。如胃鏡提示消化道潰瘍伴胃酸過多者加海螵蛸、瓦楞子、珍珠末;胃黏膜糜爛者加丹參、三七、蒲公英;膽汁反流者加旋復(fù)花、代赭石、柴胡、郁金、川楝子;幽門螺桿菌陽性者加黃連、蒲公英、白花蛇舌草、;萎縮性胃炎則常配以酸甘化陰之芍藥甘草湯。

5 調(diào)治相須，防微杜漸

胃脘痛患者如能做到藥食相須，寒溫相宜，五味相適，就能提高療效，加速康復(fù)。反之，如藥食相忤，寒溫失當(dāng)，五味過偏就會影響藥效，或?qū)е虏∏閻夯?。所以患者飲食、情緒、勞逸結(jié)合等方面對疾病恢復(fù)也起到至關(guān)重要的作用。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“食復(fù)……勞復(fù)”的記載，俗語“三分治，七分養(yǎng)”即為此意。宜忌食肥甘厚味，生冷辛辣，忌煙酒和有刺激的藥物，饑飽適中，宜清淡而具營養(yǎng)的食物。

脾胃功能與情志活動有著特殊的聯(lián)系，情志太過或直接影響胃腑氣機，或先損傷其他臟腑，再影響于胃而致胃脘痛，正如《三因極一病證方論》所言:“若五臟內(nèi)動，汩以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛。”《雜病源流犀燭》指出:“怒本情之正，惟發(fā)不中節(jié)則肝膽之氣橫逆?！薄端貑枴づe痛論》渭:“思則氣結(jié)”，即思慮太過致胃氣壅塞，發(fā)為胃痛。如長期從事腦力勞動，大腦高度緊張的知識分子，易患心腦血管疾病和消化道潰瘍病，這和中醫(yī)學(xué)“思慮損傷心脾”的理論是一致的。食療調(diào)養(yǎng)外，還要注意調(diào)情志，即臨床對患者的心理情感狀態(tài)進行謹(jǐn)慎詢問和體察，加強醫(yī)患溝通，講解疾病的相關(guān)知識，以增加治療疾病的主動性，關(guān)心和體貼患者，有助于對疾病的診治。