★ 張福興 江一平 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)碩士研究生 江西南昌330006;.江西省中醫(yī)院消化科 江西南昌330006)

肝硬化腹水是臨床上常見(jiàn)較頑固的一種疾病，腹水是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個(gè)主要標(biāo)志之一，病情易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝硬化腹水取得一定療效，但復(fù)發(fā)率高，本研究在導(dǎo)師指導(dǎo)下以清熱利濕逐水法配合中藥外敷治療本病取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)自江西省中醫(yī)院消化科住院患者，選取符合肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)患者60例，隨機(jī)分成觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。觀(guān)察組:男性20例，女性10例，平均年齡53歲;對(duì)照組:男性18例，女性12例，平均年齡48歲。兩組患者在一般情況、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照第7版《內(nèi)科學(xué)》［1］肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》2011年海南［2］。主癥:①腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脘腹撐急，或腹痛拒按;②兩目、皮膚發(fā)黃;③舌紅、苔黃膩。次癥:①發(fā)熱口苦，渴不欲飲;②小便短黃，大便秘結(jié)或溏垢;③脈弦滑或數(shù)。以上具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)即可診斷。

2 治療及觀(guān)察方法

2.1 治療方法 對(duì)照組采取限鈉、限水，護(hù)肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白及放腹水等西醫(yī)常規(guī)治療;觀(guān)察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯口服及中藥外敷治療。方藥如下:黃芩6g，黃連6g，知母 10g，厚樸 10g，枳實(shí) 10g，砂仁 6g，黨參 15g，白術(shù) 15g，茯苓 20g，澤瀉 20g，陳皮 10g，法半夏 10g，豬苓 15g，干姜 6g，姜黃 10g，茵陳 15g，梔子 10g，大黃6g，炙甘草6g。以上中藥煎取藥汁400mL，分兩次溫服，日1劑。敷臍方藥:甘遂6g，芫花6g，大戟6g，牽牛子6g，冰片6g。上藥碾末后用醋調(diào)成糊狀，外敷臍周，每日1次。兩組均治療4周。

2.2 療效判定指標(biāo) (1)觀(guān)察患者腹脹、乏力、黃疸、尿少等改善情況，記錄腹圍、體重、24h尿量的變化;(2)腹部B超及肝功能:觀(guān)察脾臟厚度、腹水消長(zhǎng)情況，用藥前及用藥4周后各檢查一次;(3)觀(guān)察兩組患者用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

表1 兩組綜合療效比較 例

表2 兩組腹水變化情況 例

表3 兩組治療后體重、腹圍、24h尿量比較(±s)

表3 兩組治療后體重、腹圍、24h尿量比較(±s)

注:觀(guān)察組治療前后體重、腹圍、平均24h尿量比較有顯著性差異(P＜0.05);對(duì)照組前后比較腹圍、體重?zé)o明顯差異(P＞0.05)，24h尿量有顯著差異(P＜0.05)。

/mL觀(guān)察組 30 治療前組別 n 體重/kg 腹圍/cm 24h尿量69.21 ±9.68 84.34 ±8.25 1465.48±338.94 57.65 ±9.32 79.43 ±6.34 1548.56±562.67對(duì)照組 30 治療前 72.54±12.69 87.89±9.58 1186.52±374.62治療后65.32±12.37 86.73 ±8.26 970.86±368.94治療后

3 療效觀(guān)察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。治愈:腹水及下肢水腫消退，主要臨床癥狀緩解，每日尿量達(dá)1 200mL以上，腹圍、體重恢復(fù)到出現(xiàn)腹水前水平，B超檢查為陰性，肝功能恢復(fù)至正常，脾腫大有不同程度的縮小;顯效:腹水及下肢水腫大部分減退，B超檢查腹水減少≥50%，主要臨床癥狀明顯減輕，每日尿量≥1 000mL，體重減輕≥2kg，腹圍縮?。?cm，肝功能趨于正?；蛴兴纳?，脾腫大完全穩(wěn)定;有效:腹水及下肢水腫較前有所消退，B超檢查腹水減少＜50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕，24h尿量不足1 000mL，體重有所減輕＜2kg，或腹圍縮?。?cm但＜5cm;無(wú)效:腹水、體重、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。(2)腹水消退評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:腹水完全消退，B超示腹腔內(nèi)無(wú)積液;有效:腹水大部分消退，B超示肝前、肝后、下腹部液性暗區(qū)總值較治療前下降＞50%;無(wú)效:腹水消退不明顯，B超示肝前、肝后、下腹部液性暗區(qū)總值較治療前下降＜50%。

3.2 治療結(jié)果 見(jiàn)表1、2、3。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水屬于“臌脹”范疇，在古代文獻(xiàn)中，又稱(chēng)臌脹、水蠱、膨脝、蠱脹、單腹脹、蜘蛛蠱等［3］。其病位在肝、脾、腎，多種原因使肝、脾、腎三臟功能失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水?；ソY(jié)于腹內(nèi)出現(xiàn)腹水，本病被稱(chēng)為臨床四大疑難重癥之一［4］。導(dǎo)師在多年臨床實(shí)踐中，總結(jié)出“毒”和“瘀”是本病的病機(jī)關(guān)鍵，引起肝硬化腹水的主要外來(lái)致病因素為酒毒和濕熱疫毒。在正氣虧虛時(shí)，濕熱之毒首犯肝脾，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)而引起氣滯、水滯和血滯的病理變化，因此清除濕熱之毒便是治療本病的重中之重。出現(xiàn)腹水的患者一般情況較差，難以耐受甘遂、芫花、商陸等峻猛之品攻伐，宜用藥平和，用中藥內(nèi)服加外用敷臍療法，雖有峻下之品，中藥外敷仍取其緩治之意。導(dǎo)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中用此法治療肝硬化腹水患者收到了令人滿(mǎn)意的療效，但同時(shí)應(yīng)該明白，目前中醫(yī)藥治療還缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、大樣本的臨床研究，缺乏統(tǒng)一的辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，故還需進(jìn)一步研究、總結(jié)，形成一整套關(guān)于肝硬化腹水的系統(tǒng)診療體系，給肝硬化腹水患者提供更加規(guī)范、療效確切的治療方案。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:446－456.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2011，海南)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(12):1 692－1 696.

［3］謝冬梅，楊壯智.中藥外敷治療肝硬化腹水研究進(jìn)展.［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46(9):686 －687.

［4］吳博謙，呂瑞民.肝硬化腹水的中醫(yī)治療進(jìn)展.［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37(4):247 －248.