楊清蓉，周 容（重慶市第五人民醫(yī)院手術(shù)室 400062）

羊水栓塞（AFE）是指在分娩過程中，羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥［1］，常發(fā)生于足月妊娠時(shí)，羊水栓塞產(chǎn)婦的病死率高達(dá)80%以上［2］。少數(shù)患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后1h內(nèi)，不經(jīng)心肺功能衰竭及肺水腫階段直接進(jìn)入凝血功能障礙所致的大量陰道出血或傷口滲血階段，為遲發(fā)型羊水栓塞（DAFE）［3］。DAFE因缺乏急性AFE典型的臨床表現(xiàn)，容易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致不良結(jié)局。2013年3月，本院成功搶救了1例剖宮產(chǎn)后即發(fā)生DAFE的患者，現(xiàn)將急救護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者女，30歲，妊娠41＋2周G3P1枕左橫位，行陰道試產(chǎn)，縮宮素誘發(fā)宮縮。宮口開大8cm，規(guī)律宮縮，羊水Ⅱ度，胎心65～85次／分，先露“0”位，枕左橫位，考慮急性胎兒宮內(nèi)窘迫，急診入手術(shù)室，在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出一活男嬰。術(shù)中子宮切口無裂傷，子宮收縮欠佳，共用縮宮素50U促進(jìn)子宮收縮。于縫合皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下滲血，按壓子宮，流出約600mL不凝血，予以卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，持續(xù)按摩子宮，之后陰道仍有間斷少量不凝血。血壓90／56mm Hg，心率109次／分，血氧飽和度100%，呼吸20次／分，面色及眼瞼蒼白，意識(shí)清楚，尿量約100mL，暗紅色。血壓進(jìn)行性下降，積極進(jìn)行搶救。急查血常規(guī)及凝血象，血常規(guī)提示：血紅蛋白75．2g／L，紅細(xì)胞比容21．62%，血小板103×109／L，凝血象檢測(cè)不出，考慮為DIC。復(fù)查血常規(guī)提示：血紅蛋白66．2g／L，血細(xì)胞比容19．02%，血小板40．2×109／L。凝血象提示：凝血酶原時(shí)間（PT）23．9s，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）49．1s，纖維蛋白原（Fib）0．79g／L，凝血酶時(shí)間（TT）24．3s。

1．2 結(jié)果 產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血約5 000mL，搶救過程中輸注紅細(xì)胞懸液13U、冷沉淀20U、血漿1 400mL、凝血因子Ⅷ500U等。轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況變化。術(shù)后第15天治愈出院：切口Ⅱ／甲級(jí)愈合，子宮收縮好，宮底臍下6橫指，陰道惡露量少。

2 急救與護(hù)理

2．1 成立搶救小組 立即成立由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士組成搶救小組，由高年資人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，主持搶救工作。由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師組織人力，協(xié)調(diào)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)部門，使搶救工作做到分工合作、有條不紊。同時(shí)立即電話告知業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科，電話聯(lián)系血庫至中心血站，準(zhǔn)備冷沉淀及凝血因子Ⅷ。開通搶救綠色通道，保證搶救物品、藥品及實(shí)驗(yàn)室檢查的高效運(yùn)行，有效避免院內(nèi)診治時(shí)間的延誤。

2．2 維持心肺功能防止休克

2．2．1 保持呼吸道通暢 患者仰臥，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐等誤吸造成窒息，保持負(fù)壓吸引通暢。面罩正壓吸氧100%，6 L／min。協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管及氣管切開物品，以備病情變化建立人工氣道。

2．2．2 維持血液循環(huán)量，糾正休克 （1）迅速開放3條靜脈通路，選擇18G留置針，固定穩(wěn)妥，防止脫落。保證搶救用藥及時(shí)輸注，快速補(bǔ)液。（2）調(diào)節(jié)手術(shù)室溫25～30℃，增加蓋被保暖。（3）抬高頭胸部10°～20°，下肢20°～30°，保證患者重要器官的血液灌注。（4）羊水含致敏原可引起過敏性休克，使血循環(huán)量更顯不足，減少組織灌流，遵醫(yī)囑靜脈滴注地塞米松抗過敏。（5）備好搶救藥物：升壓藥，如多巴胺、多巴酚丁胺等，腎上腺素，氨茶堿，氫化可的松，葡萄糖酸鈣等。（6）準(zhǔn)備除顫儀、搶救車，隨時(shí)做好發(fā)生心搏驟停的急救應(yīng)變準(zhǔn)備。

2．2．3 防治DIC 控制及防止進(jìn)一步出血，糾正DIC改善微循環(huán)灌流是防治DIC的先決條件。（1）按醫(yī)囑盡快輸入紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀、氨甲苯酸，靜脈緩?fù)颇蜃英Ｓ袌?bào)道冷沉淀不僅可以補(bǔ)充多種凝血因子，還能補(bǔ)充纖維蛋白原及纖連素，可以清除母體血液中的羊水成分［4］。做好大量輸注血液制品的護(hù)理。（2）按壓減少傷口出血，靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜扎得過緊，拔針后穿刺部位壓迫至少5min。（3）做好全子宮切除的物品準(zhǔn)備，以備保守治療無效時(shí)，及時(shí)行全子宮切除術(shù)，挽救產(chǎn)婦生命。

2．3 及時(shí)采集血標(biāo)本，準(zhǔn)確記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血小板、PT、Fib等實(shí)驗(yàn)室檢查是判斷DIC的敏感指標(biāo)，也是監(jiān)測(cè)治療效果的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。同一時(shí)間采血量應(yīng)足夠，避免反復(fù)穿刺。電話通知檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，按危急值書面記錄，內(nèi)容包括報(bào)告人、記錄人姓名、記錄時(shí)間、報(bào)告內(nèi)容，并復(fù)誦1遍，確定無誤后及時(shí)告知醫(yī)生。

2．4 嚴(yán)密觀察病情 在搶救的同時(shí)，安排專人嚴(yán)密觀察患者意識(shí)程度、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、體溫等的改變，并準(zhǔn)確記錄；準(zhǔn)確計(jì)算出血量，并觀察血液是否凝固，觀察皮膚切口、穿刺點(diǎn)滲血、黏膜出血情況。如有病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持尿管通暢，觀察尿量及尿色的變化，以了解患者腎功能損傷和休克的程度。

2．5 心理護(hù)理 在患者神志清醒時(shí)，做好心理護(hù)理尤為重要。焦慮、恐懼、躁動(dòng)都會(huì)加重病情。醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)要沉著、冷靜、有條不紊，鼓勵(lì)、安慰患者，增強(qiáng)患者信心。鼓勵(lì)患者說出不適與感受，針對(duì)性地實(shí)施心理護(hù)理。同時(shí)與患者家屬做好溝通，及時(shí)告知病情的動(dòng)態(tài)變化，避免醫(yī)療糾紛。

3 討 論

3．1 早期發(fā)現(xiàn)與診斷是搶救成功的關(guān)鍵 剖宮產(chǎn)術(shù)是羊水栓塞的高危因素，在整個(gè)手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生都應(yīng)提高警惕，密切觀察產(chǎn)婦的病情變化。由于DAFE缺乏急性AFE典型的臨床表現(xiàn)，而不易早期察覺［5］。陰道流血不凝固或形成的血塊小而松散，產(chǎn)后不易控制的大量陰道流血，傷口滲血，休克血壓，少尿或無尿，都應(yīng)考慮為羊水栓塞［6］。觀察尿液顏色，如出現(xiàn)血尿，排除尿道損傷的同時(shí)，要考慮出現(xiàn)凝血功能障礙［7］。本例患者在縫合皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)切口滲血，立即查找原因，早期診斷，為治療搶救爭(zhēng)取了時(shí)間。

3．2 組織有序的搶救工作至關(guān)重要 護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士組織搶救與協(xié)調(diào)，明確分工。急救時(shí)，準(zhǔn)確、迅速地執(zhí)行口頭醫(yī)囑。將靜脈用藥，采血標(biāo)本送檢，聯(lián)系取血、輸血及血液制品，電話聯(lián)系檢驗(yàn)結(jié)果，記錄匯報(bào)，生命體征的觀察與記錄等工作環(huán)節(jié)進(jìn)行分工與調(diào)整，落實(shí)到人頭。急救護(hù)理的藥品和器材必須齊備，保持預(yù)知性，確保癥狀出現(xiàn)時(shí)，能及時(shí)識(shí)別、立即搶救。

3．3 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)羊水栓塞知識(shí)的培訓(xùn)，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。只有對(duì)羊水栓塞的發(fā)生原因、發(fā)展過程及癥狀等充分掌握，才能做到有效預(yù)防、保持警惕，才能提高對(duì)羊水栓塞的早期識(shí)別能力，做到早診斷、早治療，盡可能提高患者存活率。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208．

［2］ 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：326．

［3］ 張惜陰．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：461－462．

［4］ 陳敦金，張春芳，陳艷紅．羊水栓塞的防治［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：7－9．

［5］ 劉志勤，張潔．緩慢型羊水栓塞三例臨床分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．海南醫(yī)學(xué)，2011，22（23）：114－116．

［6］ 陳立，馬保山．搶救2例羊水栓塞產(chǎn)后大出血的體會(huì)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，25（1）：185．

［7］ 楊新民，潘明香，吳京蘭．遲發(fā)性羊水栓塞的臨床特征和治療［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（24）：4197－4198．