夏 謹，張文鋒 綜述，龔建平審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是與胰島素抵抗和遺傳易感因素相關的代謝性肝臟損傷疾病，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化和肝細胞癌［1］。NAFLD的發(fā)生機制主要是“雙重打擊”學說?！暗谝淮未驌簟睘楦咛呛透咧嬍呈寡褐杏坞x脂肪酸增加，肝細胞內毒素及脂質累積，使機體產(chǎn)生胰島素抵抗作用?！暗诙未驌簟笔且栏接诟闻K血竇的巨噬細胞（Kupffer細胞）等受到過多的脂毒性和內毒素性刺激，產(chǎn)生一系列的炎癥反應，促進肝細胞脂肪變性、纖維化等不可逆轉的病變。目前NAFLD不僅僅在西方及日本、韓國發(fā)達國家中的發(fā)病率較高，并且隨著國內城市居民生活條件的日益提高，高熱量、高脂肪飲食習慣使NAFLD已成為國內城市居民面臨的新型慢性肝臟疾病之一［2］。一方面，NAFLD預防知識的普及程度遠遠不如其他慢性肝臟疾病，很難引起人們對NAFLD的重視；另一方面，由于目前診斷NAFLD的臨床方法準確性及靈敏性欠佳，使得臨床對NAFLD的診斷水平偏低。因此，定期身體檢查以及盡早準確的診斷，對NAFLD所致肝臟脂肪變性的轉歸以及早期預防、護理指導和治療有重要意義。

1 NAFLD常規(guī)診斷方法及不足

目前常用的NAFLD診斷方法包括肝穿刺組織活檢、影像學檢查、肝功能檢測等。國際上通用的金標準是肝穿刺組織活檢［3］。然而，肝穿刺組織活檢費用高，穿刺組織有限，有可能在取材過程中出現(xiàn)麻醉意外、穿刺局部疼痛、頭暈、出血、感染等情況，如果出血量大，甚至可能出現(xiàn)失血性休克。即使是進行超聲引導下穿刺，上述并發(fā)癥的發(fā)病風險仍比較高。因此，國內外在診斷NAFLD時，已極少使用肝穿刺組織活檢的方法?？捎糜贜AFLD診斷的影像學檢查主要依賴超聲、計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MR）等。影像學檢查的優(yōu)勢是無侵入性、普遍使用，但費用仍相對較高，而且不易發(fā)現(xiàn)早期肝臟纖維變性和脂肪變性［3］。影像學檢查結果表明肝臟出現(xiàn)脂肪變性及纖維化時，患者可能已處于NASH或肝硬化階段。此時再進行臨床護理及治療，很難實現(xiàn)肝臟病變的逆轉。肝功能檢測指標主要包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GT）等，費用低，而且操作簡便、快捷。但是，影響肝功能指標檢測結果的疾病較多，易導致檢測結果出現(xiàn)一定的差異，對臨床診斷以帶來一定的干擾。因此，上述肝功能指標檢測對NAFLD的診斷意義較小。越來越多的研究更專注于尋找NAFLD患者體內具有高敏感性與特異性的血清學標志物，例如細胞角蛋白18（CK18）、脂肪細胞脂肪酸結合蛋白（A－FABP）等［3］。

2 血清CK18及其裂解物在NAFLD診斷中的研究現(xiàn)狀

CK18屬于Ⅰ型細胞角蛋白，生理情況下可與Ⅱ型細胞角蛋白形成異聚物，表達于消化器官的簡單上皮細胞，對維持細胞結構具有重要作用。CK18是與細胞凋亡相關的蛋白，在細胞凋亡或壞死后，CK18及其裂解物可出現(xiàn)在外周循環(huán)中。外周循環(huán)中的CK18與細胞壞死有關，而CK18的裂解物與細胞凋亡有關。由于最早是在腫瘤患者外周血中發(fā)現(xiàn)CK18呈高水平，因此CK18一度被認為具有較高的腫瘤敏感性及特異性，而隨后的研究發(fā)現(xiàn)，在早期NAFLD患者中，CK18及其裂解物的水平亦呈特異性增高［4－5］。Lavallard等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，在143名重度飲酒患者中，肝臟重度纖維化的患者血清CK18與CK18裂解物水平均明顯高于肝臟輕度纖維化的患者，而且CK18與CK18的裂解物預測肝細胞纖維化的受試者工作特征曲線下面積（AUROC）分別是0．84和0．76。NAFLD的進展與肝實質細胞變性、壞死和凋亡密切相關，而外周循環(huán)CK18有望成為診斷NAFLD的生物標志物。Maliken等［7］證實了NAFLD患者肝細胞氧化應激作用與血清CK18水平的關系，其研究結果顯示，NAFLD患者血清丙二醛、CK18及其裂解物水平升高，硫氧化還原蛋白水平下降，表明氧化應激作用能夠促進NAFLD的進展，而血清CK18及其裂解物的水平隨著肝細胞壞死、凋亡程度增加而升高。外周循環(huán)CK18及其裂解物水平與肝細胞壞死水平呈正相關，而NAFLD患者肝細胞在“雙重打擊”的作用下，其纖維化及壞死程度更嚴重。

一項薈萃分析顯示，外周循環(huán)CK18水平診斷NAFLD的AUROC、敏感度及特異度分別為0．82、0．78、0．87，只有結合肝穿刺組織活檢，才能對患者是否存在肝纖維化壞死進行診斷［8］。另有一項研究納入了121例NAFLD患者，檢測結果顯示，血清CK18與CK18裂解物的水平在肝臟輕、中、重度纖維化的患者間有明顯的差異，但是只有CK18能夠區(qū)分肝臟輕度纖維化與重度纖維化的程度；輕微肝臟脂肪變性的NASH患者血清CK18與CK18裂解物水平與健康者比較均存在一定的差異，而且CK18水平的差異更加明顯，說明與血清CK18裂解物相比，血清CK18水平對NAFLD患者肝臟輕微脂肪變性和健康者輕微脂肪變性的鑒別能力更強［4］。NAFLD具有不確定的遺傳傾向，進展為NASH的兒童患者CK18及其裂解物水平顯著高于非NASH的NAFLD患兒，說明CK18有望成為NASH患兒非侵入性診斷標志物之一［9］。也有證據(jù)表明，NASH患者血清中的CK18裂解物演變物凋亡蛋白3、可溶性凋亡蛋白、可溶性凋亡蛋白配體水平均明顯高于非NASH患者，CK18裂解物與sFas診斷NASH的敏感度和準確度分別為88%和89%，二者聯(lián)合檢測則可進一步提高對NASH的診斷效能［10］。有研究報道，短期的規(guī)律運動能夠降低NAFLD患者血清ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、CK18、可溶性凋亡蛋白和可溶性凋亡蛋白配體的水平，其中血清CK18水平與ALT水平存在一定的相關性（r＝0．55，P＜0．05），說明逆轉NAFLD患者肝臟脂肪變性程度，可降低患者血清 CK18水平［11－12］。

外周循環(huán)CK18水平在NAFLD早期即可出現(xiàn)特異性變化，對早期診斷NAFLD有重要意義。但是由于現(xiàn)有研究提出的NAFLD診斷標準不一致，不同研究中的患者外周循環(huán)CK18水平升高程度也無法比較，價值尚缺乏嚴格的隨機對照臨床試驗，導致目前尚沒有可用于衡量肝臟脂肪變性程度的統(tǒng)一標準。因此，在NAFLD的相關診斷、治療指南中，并不推薦以外周循環(huán)CK18水平作為診斷標準［3］。如何制定統(tǒng)一的衡量肝臟脂肪變性的標準，以及通過涉及NAFLD患者治療轉歸的隨機對照試驗探討外周循環(huán)CK18水平的變化，尚需進一步研究。

3 血清A－FABP對NAFLD的診斷意義

一旦肝臟出現(xiàn)脂肪變性及壞死，外周循環(huán)CK18水平即可出現(xiàn)非特異性升高，需要聯(lián)合檢測其他具有較高特異性及敏感性的標志物以提高NAFLD的早期診斷陽性率。攝入過量的脂肪酸或者所攝入的高能量物質不能消耗而完全聚集于體內，很容易引起脂毒性作用。機體自我防衛(wèi)系統(tǒng)產(chǎn)生的脂肪酸結合蛋白（FABP）與長鏈脂肪酸結合，而A－FABP是其中的一種［13］。A－FABP是脂質結合蛋白的分子伴侶，主要在脂肪細胞和激活的巨噬細胞中表達。A－FABP的主要作用是調節(jié)細胞內外脂質的交換，進而調節(jié)脂質代謝水平以及相關基因的表達。外周循環(huán)A－FABP水平與肥胖相關疾病，如1型和2型糖尿病、冠心病、血管粥樣硬化等密切相關。在脂質代謝異常患者體內，A－FABP和血管假性血友病因子（vWF）存在正相關關系。A－FABP在血管內皮功能失調過程中的作用可以解釋肥胖在心血管疾病的作用機制。此外，A－FABP還被認為是代謝綜合征外周循環(huán)標志物之一［14－17］。A－FABP通過Jun－氨基末端激酶 （JNK）和激活蛋白1（AP－1）的負反饋作用增強脂多糖 （LPS）誘導的脂毒性，從而使機體產(chǎn)生更多的促炎因子和細胞因子［18］。持續(xù)性炎癥刺激可激活肝細胞及巨噬細胞固有免疫反應，最終促進肝臟脂肪變性及纖維化等不可逆的病變。

在肥胖人群中，A－FABP水平與胰島素抵抗能力密切相關，因此A－FABP被認為是肥胖相關疾病及胰島素抵抗的外周循環(huán)標志物之一［13］。NAFLD是與胰島素抵抗和遺傳易感因素相關的代謝性肝臟損傷，危險因素包括肥胖相關性血管粥樣硬化、胰島素抵抗、血脂異常等。Kim等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，血清A－FABP水平升高與NAFLD明顯呈正相關，而且與年齡、性別、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、內環(huán)境穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)、代謝綜合征等也明顯相關；在2型糖尿病伴NAFLD患者中，血清A－FABP水平明顯升高，而與其他危險因素，如體質量指數(shù)（BMI）、腰圍、內環(huán)境穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇和急性反應蛋白無相關性。Yoon等［20］的研究則表明，內臟器官A－FABP表達水平升高有可能導致血脂異常，肝臟累積大量脂肪可刺激AFABP的高表達，從而促進NAFLD向NASH進展。Hoo等［18］研究報道，在由LPS誘導的急性肝損傷和NAFLD模型中，A－FABP通過增強Kupffer細胞的固有免疫應答，促進炎癥反應，并加重肝細胞損傷、壞死、纖維化等病變程度，從而促進NAFLD向不可逆的方向進展；此外，通過藥理機制抑制AFABP的表達，可以明顯減輕急性肝損傷和NAFLD病變程度。由此可見，A－FABP極有可能成為診斷NAFLD的重要生物標志物。

4 小 結

目前對于聯(lián)合檢測外周循環(huán)CK18及A－FABP水平以診斷NAFLD的隨機對照診斷性實驗尚無報道，而上述的研究已證實外周循環(huán)CK18與A－FABP的水平與NAFLD患者肝臟炎癥反應和纖維化程度均密切相關，有望成為診斷NAFLD的生物標志物。

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