王志學(xué)，冀向?qū)?，王文英，?坤，戴冬姝（河北省滄州市中心醫(yī)院：．眼科功能檢查室；．眼二科；．小兒眼科 0600）

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（又稱Eales?。┑闹饕R床特征是因血管炎、血管閉塞而導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，新生血管形成和反復(fù)發(fā)作的玻璃體出血，最終形成增殖性視網(wǎng)膜病變而造成視力下降，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明。目前臨床尚缺乏可用于Eales病治療的有效藥物，因此，視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)（簡稱光凝術(shù)）在Eales病臨床治療中較為常用，且療效較為理想。有研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)皮縮血管肽－1（又稱內(nèi)皮素－1，ET－1）參與了視網(wǎng)膜血循環(huán)的調(diào)節(jié)，并可通過多種途徑參與視網(wǎng)膜疾病的發(fā)生、發(fā)展［1］。本研究通過分析Eales病患者視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療前后血漿ET－1水平的變化，探討了視網(wǎng)膜光凝術(shù)對患者視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2003年9月至2012年2月本院收治的經(jīng)眼底檢查和眼底血管熒光造影檢查確診的Eales病患者104例納入Eales病組，排除存在以下情況的患者：（1）合并其他原因引起的玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變；（2）合并眼科其他相關(guān)疾??；（3）局部病灶或身體其他部位存在感染病灶而導(dǎo)致眼部病變；（4）合并糖尿病、高血壓、鐮刀形紅細(xì)胞貧血癥、類肉瘤病等疾病，以及合并心、腦血管和肝、腎等臟器、系統(tǒng)其他疾病。104例患者中，男82例、女22例，男、女性患者比例約為4∶1，年齡14～55歲，平均（28．32±11．63）歲；Eales病病程6d至5年，平均（11．62±14．12）個月，85%的患者病程小于1年；雙眼發(fā)病66例，單眼發(fā)病38例，共170眼；視力或矯正視力小于0．1者41眼，0．1～0．5者68眼，超過0．5者61眼，平均視力（0．46±0．38）。健康對照組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與 Eales病組患者年齡、性別相匹配；（2）視力或矯正視力均不低于1．0；（3）裂隙燈顯微鏡檢查及散瞳后直接檢眼鏡檢查無明顯異常；（4）眼壓正常；（5）無心、腦血管和肝、腎等臟器、系統(tǒng)疾病。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的體檢健康者66例，男54例、女12例，年齡18～45歲，平均（27．70±5．28）歲。

1．2 方法

1．2．1 眼底熒光血管造影檢查 眼底熒光血管造影檢查顯示，104例Eales病患者的170眼中：40眼僅有血管滲漏熒光和組織染色；54眼出現(xiàn)明顯無灌注區(qū)，但未出現(xiàn)新生血管；24眼出現(xiàn)新生血管及（或）伴有少量玻璃體出血；44眼合并較嚴(yán)重的玻璃體出血；8眼合并視網(wǎng)膜脫離。

1．2．2 治療方法 （1）對于僅有血管滲漏熒光和組織染色的患者，給予口服藥物治療。（2）對于出現(xiàn)明顯無灌注區(qū)及新生血管的78眼（60例患者，其中雙眼病變患者18例，單眼病變患者42例）進行視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療。視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療采用美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司532nm眼底激光治療儀。對眼底熒光血管造影檢查顯示無灌注區(qū)者，行視網(wǎng)膜象限性散點狀光凝固；對視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管、合并增殖性視網(wǎng)膜病變或視乳頭出現(xiàn)新生血管者，行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。治療的能級依視網(wǎng)膜的反應(yīng)而定，一般以Ⅱ～Ⅲ級反應(yīng)為佳，光斑大小為200～500 μm，200～400mW，持續(xù)時間為0．1～0．2s。每周治療1次，每次激光處理200～400點。根據(jù)病變情況分次完成激光治療，每只眼光凝術(shù)治療2～4次。激光治療前或治療過程中出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫時，加行黃斑格柵狀光凝術(shù)治療，光凝范圍為從中心凹外2PD至中心凹外1／3PD，保留黃斑乳光束。光斑直徑50～100μm，60～100mW，持續(xù)時間為0．1～0．2s，以Ⅰ級光凝反應(yīng)為宜，光凝1次即可完成。78眼激光治療過程中及隨訪過程中有8眼（7例患者，雙眼1例，單眼6例）出現(xiàn)較嚴(yán)重的玻璃體出血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，遂行玻璃體切割手術(shù)治療。除上述出現(xiàn)合并癥的8眼外，其余70眼（53例患者）納入激光治療組。（3）合并玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離的患者中，無法進行視網(wǎng)膜光凝術(shù)的患者行玻璃體切割手術(shù)治療。

1．2．3 血漿ET－1水平檢測 所有受試對象晨起后保持空腹?fàn)顟B(tài)，安靜休息15min后，于肘正中靜脈采集外周血2mL，注入含7．5%乙二胺四乙酸二鈉30μL和抑肽酶40μL的試管中，混合均勻后3 000r／min、4℃離心10min，分離血漿標(biāo)本用于ET－1檢測。ET－1檢測采用放射免疫法，試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司，由專人嚴(yán)格按照試劑盒說明進行操作。激光組Eales病患者分別于激光治療前及激光治療后1個月進行ET－1檢測。其他患者于入院時或治療前進行ET－1檢測。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；P＜0．05為比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。居多，好發(fā)年齡段為18～40歲，患者平均年齡小于30歲，一般表現(xiàn)為雙眼先后發(fā)病。Eales病的治療多采用對癥治療，往往難以實現(xiàn)徹底治愈。

ET－1是一種內(nèi)皮細(xì)胞來源的促進血管收縮的因子。ET－1在眼部各種組織中廣泛分布，是重要的自分泌和旁分泌生長因子，在調(diào)節(jié)神經(jīng)活性方面具有重要作用。大量研究已證實血漿ET－1水平與視網(wǎng)膜疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變［2－5］、視網(wǎng)膜靜脈阻塞［6］、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變［7］等密切相關(guān)。ET－1具有促血管平滑肌細(xì)胞分裂、增殖的作用和強烈的促血管收縮作用，說明視網(wǎng)膜缺血、缺氧有可能與ET－1所具有的病理刺激因素有關(guān)，也提示ET－1水平檢測在微血管病變的預(yù)防和治療方面具有指導(dǎo)價值［8］。本研究結(jié)果也顯示，Eales病患者血漿ET－1水平明顯高于健康者。此外，由于尚未發(fā)現(xiàn)具有ET－1儲備功能的細(xì)胞，因此，普遍認(rèn)為血漿ET－1水平的變化與基因轉(zhuǎn)錄水平的直接調(diào)節(jié)作用的結(jié)果。

更為重要的是，ET－1與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）之間存在一定的交互作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在動物模型中，ET－1能夠通過促進缺氧誘導(dǎo)因子－1a（HIF－1a）蛋白的合成和蓄積，進而上調(diào)VEGF的表達［9］。Eales病在發(fā)病早期主要表現(xiàn)為周邊視網(wǎng)膜靜脈的炎癥。此類炎癥可能是由某種細(xì)菌或病毒直接損傷所致，并最終造成了視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致ET－1分泌增多，引起缺血、缺氧和 VEGF分泌增多［10］。ET－1可促進平滑肌細(xì)胞的增殖，VEGF則可促進內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管滲漏，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部血流動力學(xué)和血流量的異常，以及局部微循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能的紊亂。ET－1和VEGF的共同作用促進了Eales病的發(fā)生及發(fā)展。

同時，Eales病發(fā)病過程中出現(xiàn)的靜脈炎癥浸潤或其產(chǎn)生的毒素，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及增殖，加之炎癥細(xì)胞的侵犯，進一步導(dǎo)致血管部分或完全阻塞，造成視網(wǎng)膜處于缺血、缺氧的狀態(tài)。視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和缺血、缺氧對視網(wǎng)膜的刺激作用，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞大量合成ET－1［11］，加重了血管管腔狹窄的程度，同時也導(dǎo)致血管舒張性因子的分泌減少，使ET－1的縮血管作用無法得到有效控制［12］。如此所形成的惡性循環(huán)導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷有可能不可逆轉(zhuǎn)。ET－1發(fā)揮上述生物學(xué)作用的過程均為消耗能量的過程，在某種程度上加速了Eales病的發(fā)生和發(fā)展。

目前，可用于Eales病治療的方法主要包括藥物治療、視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療和手術(shù)治療。但在臨床實際應(yīng)用中，由于Eales病的發(fā)病機制及病因尚未明確，因此，尚無可有效治療Eales病的藥物，臨床藥物治療多采用維生素、具有活血及止血活性的中成藥，以及激素、抗菌藥物等，治療目的在于控制血管炎癥的進一步發(fā)展，保存患者的視力。Eales病的手術(shù)治療主要采用針對玻璃體積血的玻璃體切割手術(shù)。然而，此類手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，風(fēng)險也較高，視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療Eales病的效果已得到了廣泛的認(rèn)同。視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療的目的是減少眼部新生血管合成和釋放VEGF［13］，破壞纖維層富含線粒體的光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，降低新陳代謝水平。光凝術(shù)后形成的疤痕可使視網(wǎng)膜變薄，促進氧的擴散，使原本供給外層視網(wǎng)膜的氧向內(nèi)層視網(wǎng)膜彌散，從而緩解視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)。由于增加了內(nèi)層視網(wǎng)膜的氧供給量，阻止了新生異常血管的生長，因此，可有效預(yù)防玻璃體出血，控制病情的發(fā)展。視網(wǎng)膜周邊的區(qū)域經(jīng)光凝術(shù)處理后，可使有限的血流更多地供應(yīng)黃斑區(qū)，從而有效地保護患者的視功能。有研究證實，視網(wǎng)膜全光

2 結(jié) 果

2．1 Eales病組與健康對照組ET－1水平比較 Eales病組（104例患者）入院時或治療前ET－1水平為（23．10±6．89）pg／mL，健康對照組（66例）入院時 ET－1水平為（17．79±5．02）pg／mL，Eales病組ET－1水平高于健康對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 激光組患者治療前后ET－1水平比較 53例激光組患者激光治療前ET－1水平為（22．98±6．88）pg／mL，激光治療后1個月ET－1水平為（20．17±6．48）pg／mL，治療后 ET－1水平低于治療前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

Eales病又稱視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、青年性復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜玻璃體出血，是一種病因不明的視網(wǎng)膜血管炎癥性疾病，以血管炎癥滲出、玻璃體反復(fù)出血為特征。Eales病患者以男性青年凝術(shù)治療后，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血漿VEGF、ET－1水平均有所下降［14］。本研究結(jié)果也顯示，光凝術(shù)治療后，Eales病患者血漿ET－1水平顯著降低，提示激光治療前患者視網(wǎng)膜處于嚴(yán)重的缺血、缺氧狀態(tài)，刺激ET－1等細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，隨著光凝術(shù)后視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)的改善，局部微環(huán)境也發(fā)生了相應(yīng)變化，刺激ET－1分泌增多的因素得以減弱，且與其活性相關(guān)的細(xì)胞因子，如VEGF的水平也呈下降趨勢。

綜上所述，Eales病患者血漿ET－1的水平增高，光凝術(shù)治療后ET－1水平有所下降。隨著對ET－1在Eales病發(fā)病機制中的作用研究的深入，ET－1與相關(guān)細(xì)胞因子的相互關(guān)系將進一步明確，再輔以內(nèi)皮素拮抗劑等藥物研究的進一步進展，必將為Eales病患者的治療帶來新的希望。

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