張 瑤

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院腫瘤科,江蘇江陰214400)

乳糜胸是惡性腫瘤開胸術(shù)后少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。任何原因引起胸導(dǎo)管或胸腔內(nèi)大的淋巴管甚至毛細(xì)淋巴管破裂或損傷,均可造成乳糜胸。盡管其發(fā)生率較低,但一旦發(fā)生或治療不及時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥,機(jī)體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等一系列嚴(yán)重的病變,甚至造成患者死亡[1]。其治療方法尤其是保守治療的好處和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,尚存在較大的爭(zhēng)議。2010年1月—2012年12月筆者采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療惡性腫瘤開胸術(shù)后乳糜胸10例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選病例均為惡性腫瘤術(shù)后患者。10例患者中,男7例,女3例,年齡為32～68歲;食管癌術(shù)后6例,肺癌術(shù)后3例,賁門癌術(shù)后1例。手術(shù)均加淋巴結(jié)清掃。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳糜胸的早期表現(xiàn)主要為胸液的增加。對(duì)惡性腫瘤開胸術(shù)后患者胸腔引流量持續(xù)增多,或減少后又增多,24 h引流量超過500 mL,或拔除胸腔引流管后術(shù)側(cè)胸腔再次出現(xiàn)大量胸水,應(yīng)高度懷疑并發(fā)乳糜胸。胸液乳糜試驗(yàn)是診斷乳糜胸的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本組10例患者中,乳糜試驗(yàn)陽性7例,陰性3例。對(duì)于乳糜試驗(yàn)陰性的患者,應(yīng)結(jié)合臨床胸液的量和性狀綜合判斷。通常給予患者進(jìn)食高脂、高蛋白飲食,胸液會(huì)轉(zhuǎn)為典型的乳白色。

2 治療方法

1)積極糾正全身情況,予以低脂、高蛋白、高糖飲食或完全胃腸外營養(yǎng),維持電解質(zhì)平衡。2)保持胸腔閉式引流通暢,記錄并觀察每日胸腔引流量及其顏色。3)胸膜黏連:在引流充分的情況下,經(jīng)胸腔引流管內(nèi)予以胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖溶液50 mL+紅霉素1.5 g+利多卡因100 mg,夾管改變體位,保留2～4 h后開放胸腔引流管,隔日1次,直至痊愈;4)減少乳糜液生成:生長(zhǎng)抑素6 mg靜脈維持24 h/d。5)給予中藥加味葶藶大棗瀉肺湯。藥物組成:葶藶子30 g,大棗 10 g,黃芪 30 g,太子參 30 g,白術(shù) 10 g,茯苓30 g,桑白皮15g,豬苓30 g,半枝蓮30 g,澤瀉10g,薏苡仁30 g,龍葵30 g。水煎服,1劑/d。

3 結(jié)果

10例患者均經(jīng)保守治療治愈出院,無再手術(shù)及死亡病例。其中肺癌患者治療時(shí)間為(5.21±2.62)d,食管及賁門癌患者治療時(shí)間為(8.13±1.35)d。術(shù)后1月復(fù)查B超9例無胸腔積液,1例為少量胸腔積液。

4 討論

乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞,使乳糜液溢入胸腔所致。病因?yàn)樾夭渴中g(shù)史、胸部閉合傷、縱膈惡性腫瘤等。治療上以保守治療及手術(shù)治療為主。因惡性腫瘤術(shù)后的胸腔黏連可使損傷的胸導(dǎo)管、淋巴管自行愈合,故我們給予保守治療加中藥治療。保守治療中首先給予低脂飲食或全胃腸外營養(yǎng)以維持患者營養(yǎng),減少胸導(dǎo)管內(nèi)的乳糜流量,其次應(yīng)用胸腔閉式引流以減輕乳糜胸對(duì)心肺功能的影響,同時(shí)予以胸膜腔內(nèi)黏連劑促使破裂胸導(dǎo)管閉合。生長(zhǎng)抑素在淋巴液和乳糜液產(chǎn)生的各個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用,最終減少了流經(jīng)胸導(dǎo)管的淋巴液及乳糜液。

乳糜胸屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”“支飲”范疇,為肺脾腎氣化功能失調(diào),水谷不得化為精微,變生痰飲,飲停胸脅所致。病機(jī)屬陽虛陰盛,因虛致實(shí)。治療以“扶正與逐邪兼顧”為原則,宜健脾化濕,瀉肺利水,解毒抗癌。葶藶大棗瀉肺湯方源于《金匱要略》,治“支飲不得息”,全方具有瀉肺逐水平喘之功。方中葶藶子為肺家氣分藥,與桑白皮同入肺經(jīng),皆為瀉肺行水之良藥;太子參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、大棗健脾益氣,顧護(hù)胃氣,培土制水;半枝蓮、龍葵清熱解毒、抗癌利濕,薏苡仁健脾化濕、抗癌解毒[2-3]。現(xiàn)代藥理研究[4-5]證明,葶藶子主要有效成分可改善血液循環(huán),減輕肺水腫,通利積存在組織間隙的液體,改善氣血循環(huán),增強(qiáng)胸膜及肺的吸收功能,利于胸腔積液的吸收。同時(shí)因?yàn)楹衅S基芥子油而具有廣譜抗菌作用,葶藶子對(duì)腫瘤細(xì)胞有明顯的抑制作用。桑白皮、茯苓、豬苓、澤瀉,藥理研究表明均有利尿作用。半枝蓮具有抗癌活性,且有顯著而持久的利尿作用[6]。黃芪、茯苓、白術(shù)可提高血漿白蛋白含量。

有關(guān)報(bào)道[7]示,乳糜胸一般保守治療時(shí)間肺癌為(7.17±2.93)d,食管癌為(11.67±3.71)d,有效率為80%左右。本研究顯示,肺癌患者治療時(shí)間為(5.21±2.62)d,食管及賁門癌患者治療時(shí)間為(8.13±1.35)d。術(shù)后1月復(fù)查B超9例無胸腔積液,1例為少量胸腔積液。故中西醫(yī)結(jié)合治療乳糜胸治療時(shí)間較一般保守治療明顯縮短。

[1]顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:607-610.

[2]王晉秋,朱愛勤,翟長(zhǎng)云.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(11):32-33.

[3]戴廷華.葶藶大棗瀉肺湯臨證舉隅[J].吉林中醫(yī)藥,2004,24(9):54-54.

[4]鄭躍進(jìn),林祖賢.葶藶子治療創(chuàng)傷性血腫[J].中醫(yī)雜志,1999,40(02):71.

[5]王妍,貢濟(jì)宇.葶藶子的化學(xué)成分及藥理作用研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(1):39-40.

[6]張民慶,龔惠明.抗腫瘤中藥的臨床應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:135.

[7]潘文標(biāo),曹子昂,顧旭東,等.胸外科術(shù)后乳糜胸的診斷和治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2010,38(5):550-552.