邢風(fēng)舉,李 柳,周仲瑛

(1.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院,山東東營257000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京210029)

原發(fā)性肝癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,單純應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)手段,病人生存期仍較短。肝癌患者術(shù)后或僅進(jìn)行了化療、介入、射頻消融等輔助性或姑息性手段干預(yù)后,多轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥療法,希冀適宜的中醫(yī)藥治療與西醫(yī)的干預(yù)手段合用能起到協(xié)同增效的作用從而能夠臨床獲益。治療肝癌,中醫(yī)藥療法雖然仍未形成統(tǒng)一的干預(yù)策略,也沒有制定出專病專方,但中醫(yī)臨床學(xué)家依據(jù)各自的醫(yī)療實(shí)踐已形成了扶正祛邪的治療共識(shí)[1-3]。周仲瑛教授在多年的腫瘤臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到,西醫(yī)干預(yù)實(shí)體惡性腫瘤的各種非常手段對(duì)機(jī)體都會(huì)產(chǎn)生不同程度的二次損傷。手術(shù)改變了機(jī)體原來固有的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,對(duì)患者的心理也會(huì)產(chǎn)生持久的不良影響。放療多損傷人體陰津,化療多損傷人體氣血。周教授認(rèn)為,對(duì)西醫(yī)已進(jìn)行治療的肝癌患者探討應(yīng)用中醫(yī)藥療法繼續(xù)干預(yù),也是發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢所在,意義重大。

1 周仲瑛教授治療實(shí)體惡性腫瘤策略形成的背景和過程

周仲瑛教授治療惡性腫瘤的策略起始于1998年,他先后指導(dǎo)博士研究生趙智強(qiáng)、陳四清、吳勉華完成了畢業(yè)論文,并逐漸形成“癌毒”學(xué)說。2000年之后,找其治療的腫瘤病人越來越多,周教授在門診上也就更加重視腫瘤的治療。周教授通過個(gè)人的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤在某個(gè)階段也有瘀熱的病機(jī)。其在救治流行性出血熱的過程形成的“瘀熱”學(xué)說,也拓展應(yīng)用到腫瘤的論治上[4]。2012年跟師學(xué)習(xí)期間,周教授的門診病人仍以各種惡性腫瘤居多。惡性腫瘤只要辨證為邪毒亢盛,周教授多傾向應(yīng)用大劑量清解邪毒的藥物。祛邪為主、扶正為輔是治療實(shí)體惡性腫瘤的主要策略。

2 發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥干預(yù)

周仲瑛教授認(rèn)為,原發(fā)性肝癌進(jìn)展快,主因是癌毒極易在肝內(nèi)、肝外走注,癌毒蝕肝,肝主疏泄的功能嚴(yán)重下降。肝病及脾,氣血化源匱乏,表現(xiàn)為大實(shí)有羸狀,至虛有盛候的復(fù)雜病變。一方面,癌毒如惡瘡蝕肝并在體內(nèi)迅速走注,另一方面,體內(nèi)正氣被癌毒浸淫日漸虛餒似虛勞難復(fù)。肝癌多繼發(fā)于一些慢性的潛在性的肝臟疾病[5]。肝臟的儲(chǔ)備功能較差,治療肝癌只能采用祛邪扶正的方法。

周教授在臨床實(shí)踐中觀察到,肝癌患者的病理變化除了癌毒熾盛、正氣虛餒外,又類似于其他系統(tǒng)的疑難重癥,多有瘀熱表現(xiàn)。部分肝功能失代償患者又有膨脹的癥候,出現(xiàn)水滯的變化。其中邪毒、瘀熱、結(jié)滯和正虛是肝癌的主要病理特點(diǎn),貫穿始終。清解邪毒、散瘀清熱、軟堅(jiān)化積、疏通瘀滯和扶正補(bǔ)虛是治療肝癌的主要策略。

周教授認(rèn)為,癌毒耗奪,氣血津液失養(yǎng),肝脾相關(guān),肝病及脾時(shí),生生之氣受損,脾胃納化功能減低,氣血化源匱乏,出現(xiàn)類似于虛勞的癥候,這也是治療肝癌患者難以奏效的原因。因此,助脾胃納化功能和補(bǔ)益氣血也應(yīng)貫穿在治療全程中。肝主疏泄,肝癌患者易因病致郁,因此除了對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)外,還應(yīng)佐以疏肝解郁、養(yǎng)心安神的藥物。

周教授認(rèn)為,肝癌患者采用復(fù)法大方進(jìn)行干預(yù),這取決于患者復(fù)雜的客觀病理變化,而不是醫(yī)者的主觀傾向。單純的攻消之法并不能有效解決肝癌患者復(fù)雜多變的問題。癌毒蝕肝,走注浸淫之處血肉腐敗形成積,表現(xiàn)為惡血濁痰和邪熱互結(jié),表明癌毒具有熱毒的特性。因此,治療癌毒不能溫化,清解法是治療肝癌的基本治法。

周教授還認(rèn)為,對(duì)肝癌應(yīng)用中醫(yī)藥療法干預(yù)應(yīng)合理而有節(jié)制,不主張大劑量或較長時(shí)間應(yīng)用毒性較大的峻烈藥物。他認(rèn)為,毒性較大的抗腫瘤藥物能使虛弱的正氣更加敗餒,導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。

3 常用方藥及其用藥特點(diǎn)

具有清解作用的中草藥常選用半枝蓮、白花蛇舌草 、墓頭回 、石打穿 、鬼饅頭 、藤梨根 、龍葵 、冬凌草 、白毛夏枯草、羊蹄根、腫節(jié)風(fēng)等;肝主疏泄,氣滯血瘀也是肝癌的主要病理變化,疏肝理氣,活血化瘀常選用蘇羅子、八月札、醋香附、川楝子、郁金、檳榔、大腹皮、延胡索、鬼箭羽、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)、澤蘭、三七粉等;肝癌類似于積的表現(xiàn),消積化痰、軟堅(jiān)散結(jié)常選用介殼類藥和蟲類藥,如龜板、鱉甲、炙僵蠶、炙水蛭、土鱉蟲、炒全蝎、蜈蚣、獨(dú)角蜣螂、露蜂房、生牡蠣等;癌毒耗氣傷陰,肝病及脾,氣血化源匱乏,非扶正不能抵御邪氣浸淫,健脾扶正、補(bǔ)益氣陰習(xí)用四君子湯、生脈散、一貫煎、益胃湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯和二至丸等化裁,常選用黨參、焦白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、天冬、麥冬、南北沙參、當(dāng)歸、石斛、黃精、枸杞子、炙女貞子、旱蓮草、穿山龍、仙鶴草等;肝癌多伴有體液代謝異常,出現(xiàn)臌脹,祛濕利水化濁常選用炒薏苡仁、澤蘭、澤瀉、蠶砂、六月雪、土茯苓等;肝藏血,血舍魂,人臥血?dú)w于肝,肝癌患者多因腹部脹痛不適出現(xiàn)睡眠障礙,周教授認(rèn)為這是痰濁邪熱擾心,也是“虛勞虛煩不得眠”,習(xí)用溫膽湯合用酸棗仁湯,常用夜交藤、炒酸棗仁、知母,制半夏、枳實(shí)、陳皮、柏子仁等藥物改善患者的睡眠質(zhì)量。

部分終末期肝癌患者出現(xiàn)右上腹脹痛,周教授習(xí)用芍藥甘草湯配伍金鈴子散,止痛作用良好。腹脹、納谷不馨和乏力也是終末期肝癌患者常見癥狀,周教授認(rèn)為這是肝病及脾,邪在肝,逆在胃。助脾胃納化功能,應(yīng)兼顧脾為陰土喜溫燥,胃為陽土喜清潤的特性,不能單純應(yīng)用白術(shù)、蒼術(shù)、砂仁等藥物健脾運(yùn)脾,也要應(yīng)用石斛、山藥等滋養(yǎng)脾陰胃津。若濕濁較盛者,則不能壅補(bǔ),應(yīng)暫時(shí)減少補(bǔ)益之品。

至今仍未發(fā)現(xiàn)有能徹底清除癌毒的單味中草藥或成方,周教授主張應(yīng)用復(fù)法大方對(duì)癌毒進(jìn)行圍追堵截[6]。依據(jù)肝癌邪毒互結(jié)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理變化,治療肝癌集清熱解毒、活血化瘀、消積化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、化濕泄?jié)?、健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)益氣陰、養(yǎng)心安神等諸法于一方。其處方架構(gòu)主要為:味少量輕的扶正藥物為基礎(chǔ),味多量大的具有不同治療作用的抗腫瘤藥物為主導(dǎo),佐以數(shù)味治療兼癥或新癥的藥物。一個(gè)處方多由數(shù)個(gè)成方組成,藥物多在18～30味。

4 病案舉例

案1:武某,男,66歲,肝癌,2012年2月 24日初診。2011年6月行右肝占位切除手術(shù),2012年1月左肝占位介入治療。既往有乙肝、肝功能異常史25年。疲勞,目干澀,寐差,納可,大便正常。手掌大小魚際紅赤明顯,苔黃膩質(zhì)暗紅隱紫,脈細(xì)。病機(jī):濕熱瘀毒互結(jié)、肝腎陰傷。處方:水牛角片(先煎)20 g,赤芍12 g,牡丹皮10g,生地黃15 g,紫草10 g,北沙參10 g,炙鱉甲(先煎)15 g,石斛10 g,楮實(shí)子 10 g,川楝子10 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮20 g,石打穿20 g,垂盆草30 g,仙鶴草20 g,雞血藤15 g,老顴草20 g,炙僵蠶10 g,山慈菇10 g,制南星10 g,八月札10 g,炒雞內(nèi)金10 g,炒神曲10 g。水煎服,1劑/d。

按:2012年6月隨訪,患者自2月24日初診后,服用上方70劑后,疲勞、目干澀等癥狀消失?，F(xiàn)病情穩(wěn)定,無明顯不適。周教授認(rèn)為肝癌類似于其他系統(tǒng)的疑難重癥,多有瘀熱的病理變化。犀角地黃湯是其清化瘀熱的常用方。肝癌進(jìn)展快,主要是導(dǎo)致肝癌發(fā)生的邪毒熾盛,極易在肝內(nèi)、肝外走注,非用大劑的清解藥不能遏制病勢。肝癌類似積表現(xiàn),積多由惡血濁痰形成。肝主疏泄,肝癌發(fā)生時(shí),其疏泄功能多異常,因此治療肝癌不僅要去菀陳,還應(yīng)疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá)。習(xí)用一貫煎加減治療肝腎陰傷,肝絡(luò)失養(yǎng)。方中佐以雞內(nèi)金、神曲、石斛,恐一派寒涼之品礙胃傷脾。

案2:李某,女,40歲,肝癌,2011年10月24日初診。肝區(qū)隱痛,易疲勞,納可,大便正常,苔薄黃膩,脈小滑。病機(jī):痰濁瘀熱互結(jié)于肝臟,正不勝邪。處方:炙鱉甲(先煎)15 g,太子參 12 g,麥冬 10 g,北沙參10 g,焦白術(shù)10 g,生薏苡仁15 g,龍葵20 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮20 g,石打穿20 g,山慈菇12 g,炙僵蠶10 g,制南星 10 g,莪術(shù)10 g,白毛夏枯草 15 g,澤漆15 g,地膚子15g,八月札12 g,漏蘆15 g,土茯苓25 g,仙鶴草15 g,天葵子15 g,紫草10 g,玄參10 g。水煎服,1劑/d。2012年 2月17日2診:化療4個(gè)療程結(jié)束,肝區(qū)不痛,疲勞不顯,尿黃,溏便,1～2次/d,質(zhì)紅苔黃,脈小弦滑。處方:2011年10月24日方加菝葜25 g,腫節(jié)風(fēng)20 g,蒼耳草15 g,炙女貞子10 g,旱蓮草10 g,苦參6 g。水煎服,1劑/d。

按:初診時(shí),患者虛象不明顯,周教授用生脈散加減補(bǔ)益氣陰,焦白術(shù)助脾胃運(yùn)化。方中重用了具有不同治療作用的抗腫瘤藥物以祛邪為主。周教授認(rèn)為,化療易傷人體正氣,中藥對(duì)化療有減毒增效的作用。復(fù)診時(shí)加用二至丸扶正固本,全方整體效應(yīng)仍以清解化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為主。2012年4月隨訪時(shí),病人服上方40劑后,尿黃、便溏癥狀消失,仍時(shí)感乏力。

案3:林某,男,59歲,肝癌術(shù)后,2012年2月17日初診。既往有乙肝史,2010年7月體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位并行手術(shù)切除。2011年11月復(fù)查CT示:肝右葉占位切除術(shù)后改變,肝右葉低密度影,考慮復(fù)發(fā)。自覺手術(shù)切口常有疼痛,口稍干。苔黃薄膩、質(zhì)黯紅、中部抽芯,脈細(xì)滑。病機(jī):濕熱瘀毒互結(jié),肝脾氣陰兩傷。處方:炙鱉甲(先煎)15 g,南北沙參各12 g,太子參12 g,麥冬12 g,焦白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草5 g,生薏苡仁15 g,仙鶴草15g,女貞子15g,旱蓮草15 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮20g,石打穿20 g,澤漆20g,莪術(shù)9g,生蒲黃(包煎)10g,生地黃12g,土鱉蟲5 g,九香蟲5g,八月札12 g,三七粉(分吞)4 g。水煎服,1劑/d。

按:周教授認(rèn)為,手術(shù)易致氣滯血瘀,術(shù)后切口時(shí)感疼痛是絡(luò)瘀的表現(xiàn),只有去菀陳才能氣通血活。肝癌類似于積表現(xiàn),多由惡血濁痰形成,活血化瘀是消積化堅(jiān)的重要方法。處方中應(yīng)用莪術(shù)、生蒲黃、土鱉蟲、九香蟲和三七粉祛瘀生新。此患者5月隨訪時(shí),述服上方50劑后,手術(shù)切口疼痛癥狀已消失,無口干,仍在繼續(xù)用藥。

案4:曹某,男,48歲,肝癌,2011年11月 9日初診。乙型肝炎病史10余年,今年體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位3 cm,已切除。形體消瘦,肝區(qū)隱痛,食少,稍有口干,舌苔薄黃膩,舌質(zhì)略暗,脈小弦。病機(jī):肝郁脾虛,氣陰兩傷。處方:太子參12 g,焦白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草3 g,炒白芍10 g,北沙參10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,枸杞子10 g,炙鱉甲(先煎)15 g,丹參12 g,炙女貞子10 g,旱蓮草10 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮20 g。水煎服,1劑/d。2012年2月22日2診:肝區(qū)不痛,無乏力,食納不馨,大便正常,舌質(zhì)偏暗,苔黃薄膩,脈小弦滑。病機(jī):肝郁脾虛、氣陰兩傷。守法參入化痰消瘀。處方:2011年11月9日方加土鱉蟲5 g,山慈菇12 g,制膽南星10 g。水煎服,1劑/d。

按:此患者初診時(shí)正氣虛餒表現(xiàn)為主,周教授以八珍湯合一貫煎化裁并佐以二至丸以扶正固本為主,抗腫瘤的藥物應(yīng)用較少。2012年2月2診時(shí),宗“病在臟,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之”之旨,守法配入化痰消瘀的土鱉蟲、山慈菇、制膽南星。全方扶正固本和攻散邪氣并重。2012年5月隨訪時(shí),病人無明顯不適,納可,仍在繼續(xù)服用此方。

5 討論

周仲瑛教授通過個(gè)人的臨床實(shí)踐總結(jié)出各系統(tǒng)的實(shí)體惡性腫瘤在某個(gè)階段也有瘀熱的表現(xiàn),這也是他主張應(yīng)用清解藥物進(jìn)行干預(yù)的原因。周教授認(rèn)為,與危害生命的癌毒抗?fàn)幈仨毷褂弥貏０┒緦?duì)機(jī)體的浸潤破壞性和極易走注,非應(yīng)用復(fù)法大方難以有效遏制實(shí)體惡性腫瘤的進(jìn)展。其應(yīng)用的大復(fù)方有兩個(gè)特點(diǎn),一是祛邪的藥物味多量大,一是扶正的藥物味少量輕,體現(xiàn)了祛邪為主,扶正為輔,邪去正自安的干預(yù)策略。周教授認(rèn)為,應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)實(shí)體惡性腫瘤取得了比較肯定的療效,這可能是中醫(yī)重視綜合調(diào)治的結(jié)果,并非單單是應(yīng)用了抗腫瘤的藥物。藥物促使帶瘤機(jī)體的內(nèi)在環(huán)境狀態(tài)的改變,達(dá)到機(jī)體內(nèi)相對(duì)和諧的帶瘤生存狀態(tài)。如應(yīng)用扶正固本的藥物能提高機(jī)體的免疫功能,抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤和轉(zhuǎn)移。大多數(shù)單味中藥包括復(fù)方并不具備直接拮抗腫瘤的作用,但具有調(diào)整機(jī)體的失穩(wěn)態(tài),疏其氣血,令其調(diào)達(dá),從而達(dá)到間接抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的作用,這可能是應(yīng)用中藥調(diào)治能提高患者生存質(zhì)量的原因。部分肝癌患者轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥治療時(shí),已進(jìn)行了規(guī)范的動(dòng)脈栓塞和(或)射頻消融治療。西醫(yī)認(rèn)為,若再繼用活血化瘀的藥物,有礙于治療效果。周教授認(rèn)為,積是體內(nèi)惡血濁痰形成的,消積化堅(jiān)就是要攻其所得,去菀陳。肝癌多伴有濁瘀和病邪入絡(luò)的病理變化,治療肝癌不用活血化瘀的藥物非其治也。若肝功能失代償出現(xiàn)凝血功能異常時(shí),則選用仙鶴草、生蒲黃、三七粉等具有活血止血雙重調(diào)節(jié)作用的藥物,并以軟堅(jiān)散結(jié)為主。對(duì)于自覺癥狀較少的肝癌患者,周教授主張辨病論治,傾向性應(yīng)用大劑量的清解藥以抗腫瘤生長和防止轉(zhuǎn)移。周教授的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,肝癌患者在西醫(yī)利用各種手段治療后,應(yīng)用中醫(yī)藥繼續(xù)干預(yù)有較好的臨床獲益,應(yīng)作為不可或缺的序貫療法。大復(fù)方治療肝癌的效應(yīng)尚有待于利用科技手段結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述其作用機(jī)制。

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