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(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210002)

枕骨大孔區(qū)腦膜瘤(tumors of the foramen magmum，F(xiàn)MMs)是枕骨大孔區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤[1]。頸痛往往是其早期唯一癥狀，而感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、后組顱神經(jīng)癥狀常在疾病晚期出現(xiàn)。由于枕骨大孔附近有延頸髓、后組顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理難度大[2]。本文總結(jié)了我院近8年來(lái)收治的15例患者，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共15例患者，其中男7例，女8例，年齡13～75歲，平均52.6歲。病程1～48個(gè)月，平均16.5個(gè)月。 臨床表現(xiàn)以頸枕部疼痛6例，單側(cè)肢體麻木、乏力3例，雙側(cè)肢體麻木、乏力2例，吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等后組顱神經(jīng)癥狀2例，行走不穩(wěn)1例，另有1例術(shù)前出現(xiàn)腦干功能障礙(意識(shí)障礙、呼吸困難、血壓降低)。本組患者采取全身麻醉，均行顯微手術(shù)治療，其中全切除13例，2例次全切除。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 介紹手術(shù)治療的大致步驟、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及護(hù)理注意事項(xiàng)，介紹既往成功病例，有條件時(shí)帶領(lǐng)患者和家屬探望科室同類(lèi)患者，予以現(xiàn)身說(shuō)法，利用成功病例增強(qiáng)其信心。本組15例患者術(shù)前均與護(hù)理人員進(jìn)行溝通交流，未發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，能積極配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上軸位翻身等動(dòng)作，鼓勵(lì)患者吹氣球以鍛煉肺活量，向患者介紹頸托的佩戴方法和注意事項(xiàng)。注意傾聽(tīng)患者的主訴，2例患者頸部疼痛明顯或加劇，遵醫(yī)囑使用英太青止痛藥，疼痛暫時(shí)得到緩解。1例肢體麻木，行走不穩(wěn)患者給予安全護(hù)理。 本組1例患者術(shù)前有腦干功能癥狀，進(jìn)行持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，吸氧、保持呼吸道通暢等對(duì)癥處理，急診在全麻下行枕大孔區(qū)腫瘤手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 主要有：①病情觀察。心電監(jiān)護(hù)48～72 h，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。氣管插管保留48～72 h，每15～20 min觀察記錄生命體征1次，同時(shí)觀察記錄患者面色、呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及有無(wú)呼吸困難等，待各項(xiàng)指標(biāo)正常后，再拔除氣管插管，并指導(dǎo)佩戴頸托，保持頭、頸、脊柱一致。②體位護(hù)理。術(shù)后去枕平臥位，間歇佩戴頸托, 翻身時(shí)由2名以上護(hù)士配合進(jìn)行，動(dòng)作注意輕、穩(wěn)、一致，一人負(fù)責(zé)頭頸部，一人負(fù)責(zé)軀干，呈軸位翻身，嚴(yán)禁拖、拉等動(dòng)作，翻身后觀察患者呼吸情況。清醒患者翻身后可詢問(wèn)患者感受，術(shù)后未清醒患者觀察呼吸的節(jié)律、頻率和血氧飽和度等參數(shù)。在翻身前妥善固定各引流管在位通暢。③并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。枕大孔區(qū)腦膜瘤術(shù)后72 h密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸等，謹(jǐn)防并發(fā)枕骨大孔疝，一旦發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)進(jìn)行性障礙或呼吸節(jié)律改變等，立即復(fù)查頭顱CT確定是否有術(shù)區(qū)出血，確診有血腫者立即著手準(zhǔn)備急診行血腫清除術(shù)[3]。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，檢查有無(wú)嗆咳等癥狀，14例患者洼田試驗(yàn)結(jié)果為a或b級(jí)。其中1例患者術(shù)后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為e級(jí)，并發(fā)后組顱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為吞咽障礙、聲音嘶啞和呃逆等癥狀，給予早期鼻胃管，2周后神經(jīng)功能恢復(fù)，復(fù)測(cè)洼田實(shí)驗(yàn)結(jié)果為b級(jí)。

2 結(jié)果

1例術(shù)前出現(xiàn)腦干功能障礙，急診手術(shù)治療后生命體征逐漸平穩(wěn)，院外進(jìn)行康復(fù)治療，但1年后死于痰液窒息；1例患者術(shù)后并發(fā)急性梗阻性腦積水、呼吸衰竭，雖行腦室外引流術(shù)、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)控制呼吸等搶救措施，仍于術(shù)后17 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡；1例術(shù)后1周體溫波動(dòng)在37.4～38.5℃，在局麻下腰穿取腦脊液常規(guī)檢查，確診顱內(nèi)感染，立即積極使用抗生素靜脈滴注，輔以腰穿持續(xù)引流7 d，每日更換引流瓶并引流出淡黃色腦脊液280～340 mL，患者1周后拔除引流管，康復(fù)出院。2例術(shù)前存在后組顱神經(jīng)功能障礙者術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例患者在術(shù)后新出現(xiàn)短暫性后組顱神經(jīng)功能障礙，2周后恢復(fù)。15例患者手術(shù)病理均確診腦膜瘤，腫瘤直徑2.5～4 cm。

3 討論

在護(hù)理工作中，術(shù)前需認(rèn)真全面的評(píng)估患者全身狀況，并做好術(shù)前健康教育。一方面主治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前談話，解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理對(duì)策，讓家屬充分認(rèn)識(shí)疾病和治療，以取得配合；另一方面護(hù)理人員對(duì)家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的經(jīng)過(guò)、家屬需要配合的注意事項(xiàng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后患者的不適感及護(hù)理要點(diǎn)等，讓患者和家屬充分感受到醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)性，以取得理解和配合，增強(qiáng)治療的信心。術(shù)后密切觀察病情，尤其是患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力和傷口敷料等情況及患者呼吸、血壓、心率等生命體征，由于枕骨大孔區(qū)腦膜瘤位于腦干和頸髓銜接部位，位置特殊，又臨近上頸髓及腦神經(jīng)，術(shù)中輕度刺激、牽拉，極易造成神經(jīng)核血管損傷，而引起并發(fā)癥[4-5]。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化，以保證各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及時(shí)、準(zhǔn)確。加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周建中，石士奎，袁維軍，等.枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的MRI診斷[J].醫(yī)學(xué)信息(內(nèi).外科版)，2009，22(4)：347-349.

[2] 劉 佳，陳治標(biāo)，王軍民，等.遠(yuǎn)外側(cè)入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)及腹外側(cè)腦膜瘤的顯微手術(shù)探討(附11例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012,17(6)：331-332.

[3] 張 蘭，崔益鈿.顯微外科手術(shù)治療枕骨大孔區(qū)腫瘤36例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009,15(2)：37-38.

[4] 劉 琰，張 莉，孫冬雪.經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路切除枕骨大孔區(qū)前外側(cè)腫瘤的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2007,22(6):18-19.

[5] 高會(huì)寧，楊 巍.枕骨大孔區(qū)腦膜瘤術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].哈爾濱醫(yī)藥，2000，20(3)：87-88.