★ 楊思霞 指導(dǎo)：陳寶國

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330006 ；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

東垣清暑益氣湯出自《脾胃論》，實(shí)為補(bǔ)中益氣湯化裁而成，由黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、升麻、葛根、神曲、青皮、黃柏、麥冬、五味子組成，具清暑益氣、健脾利濕之功。本方證“皆因飲食失節(jié)，勞卷所傷，日漸因循其脾胃，乘暑天而作病也”(《 內(nèi)外傷辨惑論》卷中)。主治平素氣虛，又受暑濕，表現(xiàn)為身熱頭痛，口渴自汗，四肢困倦，不思飲食，胸滿身重，大便溏薄，小便短赤，苔膩，脈虛。筆者在研究生學(xué)習(xí)階段有幸跟診國家級(jí)名老中醫(yī)伍炳彩教授臨證一年，東垣清暑益氣湯是伍老臨證常用方劑之一。其運(yùn)用不拘泥于時(shí)令，不拘于年齡，不拘于男女，不拘于病種，關(guān)鍵在于辨證抓病機(jī)，靈活變通。茲舉四例，以窺一斑。

案例1產(chǎn)后風(fēng)

張某，女，29歲，浙江杭州人，2013年11月1日初診。產(chǎn)后汗出明顯，惡風(fēng)怕冷4月余。2013年5月順產(chǎn)一子，7月吹空調(diào)后覺全身易出汗，惡風(fēng)怕冷，汗出后惡風(fēng)怕冷，以項(xiàng)背部、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)怕冷尤甚。遇風(fēng)后及汗出前全身有蟻行感。吹風(fēng)受涼后四肢酸脹沉重。腳后跟痛，疲倦乏力，耳中有堵塞感，心情欠佳，易悲傷欲哭。納差，食后易胃脘脹，噯氣。寐差，入睡難?？诟煽陴?，不喜飲。大便稀，每日2～3次，食后則欲便，便前腹痛，小便黃，次數(shù)頻繁。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈軟。月經(jīng)史：末次月經(jīng)為10月30日，周期28～30天，量適中，色暗，有少量血塊。生育史：孕1產(chǎn)1。辨證：氣陰俱虛，復(fù)感濕邪。治以益氣養(yǎng)陰，除濕健脾，用清暑益氣湯加味。處方: 黃芪10g，黨參10g，白術(shù)10g，甘草6g，神曲10g，升麻6g，當(dāng)歸6g，陳皮10g，青皮6g，蒼術(shù)6g，黃柏5g，葛根6g，麥冬6g，五味子6g，澤瀉6g，漢防己10g，浮小麥15g，生姜2片，大棗1枚，細(xì)辛3g。共15劑。并囑其暢情志。

二診：2013年11月19日，藥后惡風(fēng)怕冷、汗出稍減輕，腳后跟疼痛、耳中堵塞感明顯減輕，胃口好，噯氣減少?，F(xiàn)癥表現(xiàn)為進(jìn)食后易全身汗出，汗出后惡風(fēng)怕冷，汗出身涼，關(guān)節(jié)惡寒偶有灼熱感，皮膚針刺感，左手發(fā)麻脹感。乏力，口不渴，納可，寐一般，二便平。舌紅苔黃膩，脈弱寸旺。守上方加煅牡蠣10g，丹參10g，制乳、沒各5g。共15劑。

三診：2013年12月6日，服上藥，惡風(fēng)怕冷改善明顯，汗出進(jìn)食熱飲、活動(dòng)后明顯，汗出身涼，偶有刺痛。易疲倦，心情尚可，口稍干，不苦，不黏，不喜飲。納可，寐欠安，入睡難，小便黃，大便時(shí)成形時(shí)溏，每日2～3次。舌暗紅苔黃膩，脈右稍弦寸旺、左數(shù)。上方黃芪加至15g，鹿角片5g，共15劑。后患者一直堅(jiān)持門診以上方加減調(diào)治二月余，諸癥漸除。

按：產(chǎn)后元?dú)獯髠?，亡血傷津，?dǎo)致氣陰兩虛，氣虛益甚，衛(wèi)陽不固，腠理不實(shí)。感受空調(diào)之風(fēng)寒邪氣，以致惡風(fēng)怕冷；陰血益虛，陰虛而陽浮于上，則口干，口黏，不喜飲。濕邪趁虛侵入，加之濕為陰邪，易損傷陽氣，衛(wèi)陽不足，濕邪趁虛侵入，而《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，衛(wèi)陽不足則皮膚衛(wèi)外功能失常，將導(dǎo)致汗多癥狀；且濕性重濁，易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，濕阻中焦脾胃，則納呆，食欲減退，人易疲勞，濕阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)四肢酸脹沉重，濕性黏滯，則大便稀而不成形，舌苔膩。一診處方，實(shí)為東垣請暑益氣湯合防己黃芪湯合甘麥大棗湯加細(xì)辛3g，合方治雜病。扶正與祛邪并舉，黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、甘草、升麻、補(bǔ)益元?dú)?，使脾氣得運(yùn)以托邪，五味子、麥冬酸甘微寒，養(yǎng)陰和血；蒼術(shù)、澤瀉燥濕滲濕，升麻、葛根解肌升清，且亦能勝濕，黃柏泄熱除濕，濕盛則食不消而作痞滿，易滯氣，故予神曲消食，青皮利氣。加漢防己，意在與清暑益氣湯中黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗五味藥，組成防己黃芪湯，共奏益氣祛風(fēng)，健脾利水之功。加浮小麥則有甘麥大棗湯之意，有養(yǎng)心安神、和中緩急、補(bǔ)脾益氣等功效，對(duì)患者產(chǎn)后心情欠佳，悲傷欲哭不能自主起緩解作用。細(xì)辛，辛，溫，取其祛風(fēng)止痛，散寒之效。二診中煅牡蠣，長于收斂固澀，與黃芪、浮小麥等配伍體現(xiàn)出牡蠣散，可治自汗盜汗。在《傷寒論》中與澤瀉配伍共成牡蠣澤瀉散，澤瀉利濕，可治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致之自汗盜汗。丹參，制乳、沒，合方中當(dāng)歸亦成一方(活絡(luò)效靈丹)，活血祛瘀，通絡(luò)止痛,皮膚針刺感，左手發(fā)麻脹感均能得到改善。三診中，加大黃芪量，加鹿角片，補(bǔ)腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨。

案例2小兒疝氣

胡某，男，3歲5個(gè)月，2013年10月28日初診。疝氣三年余?；純?個(gè)月大時(shí)經(jīng)常大聲哭，后發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腸疝氣，十個(gè)月時(shí)因嵌頓行手術(shù)。三歲時(shí)，右側(cè)小腸疝氣，在一次大哭后發(fā)現(xiàn)，平躺、安靜時(shí)能自行回納。易急躁，愛哭。納差，寐欠安，偶有易醒，小便平，大便干結(jié)，2天一次。舌紅苔白膩，脈弱寸旺。辨證：脾胃氣虛下陷，氣虛夾濕證。治以益氣除濕，升陽舉陷，用清暑益氣湯去白術(shù)加火麻仁6g，防風(fēng)5g。方藥：黃芪8g，黨參5g，甘草3g，神曲5g，升麻3g，當(dāng)歸5g，陳皮5g，青皮5g，蒼術(shù)6g，黃柏3g，葛根5g，麥冬5g，五味子5g，澤瀉5g，火麻仁6g，防風(fēng)5g。共7劑。囑其父母對(duì)其護(hù)理。

二診：2013年11月13日，服上藥，小孩哭鬧、跳時(shí)無疝氣癥狀。右側(cè)小腸疝氣癥狀未出現(xiàn)。納差，寐一般，睡后半小時(shí)易出汗。大便干，3天1次，小便平。舌淡紅苔薄，脈弦寸旺。處方：上方加枳殼5g。共7劑。

三診：2014年2月24日，服上藥，小腸疝氣明顯好轉(zhuǎn)，前一個(gè)半月均未出現(xiàn)小腸疝氣。現(xiàn)胃口稍好，寐安，大便初硬后軟。易急躁，愛哭，易出汗。舌紅苔黃，脈弦。處方：上方火麻仁加至8g，黨參8g。共7劑。隨診三個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按：小兒的生理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：一、臟腑嬌嫩，形氣未充，尤以肺、脾、腎三者最為突出，《靈樞·逆順肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。肺主一身之氣，脾為后天之本，腎為先天之本。小兒甫生，先天稟賦腎氣未充，賴后天脾胃的滋養(yǎng)，才能不斷地補(bǔ)充和化生。二、生機(jī)勃勃，發(fā)展迅速。小兒處于生長發(fā)育階段，對(duì)腎氣的生發(fā)、脾氣的運(yùn)化較成人更為迫切，因而常顯示脾常不足腎常虛。故此小兒從脾入手。本方以芪、參、草、歸、陳、升、柴，取補(bǔ)中益氣湯之意，補(bǔ)中益氣、升陽舉陷。蒼、澤滲利除濕；升、葛苦甘平，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也；白術(shù)甘溫，易火麻仁，火麻仁甘平，歸肺、脾、大腸經(jīng)，潤腸通便。

案例3尿道綜合征

周某，女，58歲，2014年3月3日初診。尿失禁，活動(dòng)時(shí)更明顯1年余。尿失禁，難以控制，活動(dòng)、咳嗽、天氣變涼時(shí)尤為明顯，無尿痛尿急。易疲倦，易急躁，口干、口苦，不喜飲，大便軟，解不盡感，每日1～3次，納可，寐欠佳，多夢。辨證：脾失健運(yùn)，氣虛下陷，小便失固。治以健脾化濕，益氣固脫，用清暑益氣湯加桑螵蛸、益智仁。方藥：黃芪10g，黨參10g，白術(shù)10g，甘草6g，神曲10g，升麻6g，當(dāng)歸6g，陳皮10g，青皮6g，蒼術(shù)6g，黃柏5g，葛根6g，麥冬6g，五味子6g，澤瀉6g，桑螵蛸8g，益智仁6g。共進(jìn)10劑。

二診：2014年3月14日，服上藥，尿失禁明顯減輕，但跑步、咳嗽等劇烈運(yùn)動(dòng)仍有尿失禁?？谏愿桑灼＞?，寐欠佳，大便成形，小便黃。舌質(zhì)紅，胖大，苔白，脈稍弦寸旺。守上方，再進(jìn)10劑。與上方加減治療兩月，諸癥消失。

按：脾主肌肉，脾氣主升，尿道綜合征因尿道肌群失調(diào)，故治脾可以調(diào)整肌群的協(xié)調(diào)性，健脾益氣升陷可固攝尿液而治[1]。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞下流，即清氣不升，九竅為之不利?！本鸥[包括下竅尿道，氣虛下陷而致尿道失禁而尿失禁。東垣清暑益氣湯加桑螵蛸、益智仁，在益氣健脾固脫的基礎(chǔ)上增強(qiáng)固攝作用。

案例4低熱

倪某，男，78歲，2013年10月9日初診。低熱半個(gè)月。近半個(gè)月來，午后3點(diǎn)至晚上8點(diǎn)左右發(fā)熱，體溫在38℃～38.5℃，偶有達(dá)到39℃，不惡寒、不惡風(fēng)，汗出熱退，汗出較多。無口干，不喜飲，口黏，無全身酸痛。乏力，嗜睡。納差，寐一般，尿頻、尿少、尿無力、時(shí)有尿失禁、尿道灼熱感，夜尿頻，大便平素溏稀而近干。右側(cè)胸部臥位時(shí)疼痛，稍咳，痰少。舌暗，苔滑，苔中部黃灰厚膩，脈弦。有胸膜炎史3年。辨證：平素氣虛，復(fù)感暑濕。治以清暑益氣，除濕健脾，清肺熱。用清暑益氣湯合千金葦莖湯。方藥：黃芪10g，黨參10g，白術(shù)10g，甘草6g，神曲10g，升麻6g，當(dāng)歸6g，陳皮10g，青皮6g，蒼術(shù)6g，黃柏5g，葛根6g，麥冬6g，五味子6g，澤瀉6g，蘆根10g，冬瓜仁10g，薏苡仁10g，桃仁10g。共3劑。

二診：2013年10月11日，藥后最高體溫達(dá)37.7℃，以午后3～4點(diǎn)為主。發(fā)熱汗出，汗出量較上次稍減，汗出后口渴。仍乏力，易困，寐可，納差，昨日解3次黑色泥狀大便，今日大便正常，尿頻、尿急、偶有尿失禁，無灼熱感，夜尿頻。舌淡暗，苔黃膩滑厚，脈弦。守上方去黨參易生曬參，共4劑。

三診：2013年10月16日，藥后已無發(fā)熱，汗出減少，精神好轉(zhuǎn)。仍有乏力、嗜睡，納差，尿頻，量少，夜尿多，大便平。舌紅苔白滑，脈弦。上方加炒二芽各10g，共5劑。

四診：3013年10月21日，藥后體溫正?！，F(xiàn)稍易出汗，精神欠佳，乏力，嗜睡，夜尿次數(shù)較上次減少，大便平，納可。舌淡苔薄，舌體胖，脈弦。用上方加雞內(nèi)金10g，再進(jìn)7劑以鞏固療效。

按：患者年事已高，且有3年胸膜炎史，常年多病難免氣虛。更值長夏，暑濕當(dāng)令，清暑除濕益氣并舉，則方能效如桴鼓，應(yīng)手而愈。而患者元?dú)獗咎?，則氣虛益甚，可見乏力，嗜睡等癥; 暑多夾濕，濕困脾土，則見納差，口黏而不欲飲，大便溏稀。脾失健運(yùn)，脾主肌肉，脾氣主升的功能亦受影響，故尿頻、尿少、尿無力、時(shí)有尿失禁、夜尿頻。因3年胸膜炎史，仍右側(cè)胸部臥位時(shí)疼痛，稍咳，痰少，故合用千金葦莖湯清肺熱。二診中黨參易生曬參，增強(qiáng)補(bǔ)氣，黨參性味干平，作用和緩，藥力較為薄弱，適用于虛證之輕癥和慢性病。二診時(shí)患者乏力等氣虛的癥狀沒有減輕，故替換之。炒二芽與雞內(nèi)金均為消食健胃和中而設(shè)。

[1]陳寶國. 尿道綜合征從五臟論治[J].江西中醫(yī)藥，2010，41(9):8-10.