★ 李學(xué)勇 劉炬 董亮 熊瑋瑋 吳頔 張細(xì)鳳 姬森國

(九江市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 江西 九江 332000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸代謝異常導(dǎo)致的一種關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年男性和絕經(jīng)后婦女。隨著國民生活水平的提高，其發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重危害患者的健康和生活質(zhì)量。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作或治療不當(dāng)會直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、痛風(fēng)石形成、腎臟受損、甚至腎功能衰竭[1]。

微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡診療技術(shù)是融合了電子腔鏡和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的小針刀及微創(chuàng)外科技術(shù)，在診療過程中不破壞整體結(jié)構(gòu)，僅有微細(xì)組織結(jié)構(gòu)改變，是普通針灸和開刀手術(shù)無法替代的新技術(shù)。根據(jù)中醫(yī)整體觀念和經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋理論，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理、腔外循經(jīng)松解，有效地治療中醫(yī)經(jīng)脈痹阻諸證。本文就近一年半來我科運用此技術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均來自九江市第一人民醫(yī)院(2012年07月～2013年12月)住院患者。按照入院就診時間順序隨機分為兩組，每組36例，對照組(常規(guī)藥物組)和治療組(微創(chuàng)治療組)。其中微創(chuàng)治療組：年齡在18～70歲之間，平均年齡：35±14歲，病程在1月～25年之間，平均病程：6±5年，常規(guī)藥物組：年齡在18～70歲之間，平均年齡：34±13歲，病程在1月～24年之間，平均病程：6±4年，所有患者均為男性患者。育齡期女性患病比例極低[1]，考慮女性痛風(fēng)患者年齡較高，手術(shù)耐受差，故未選擇女性患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或(2)用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或(3)具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))中6項：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(影像檢查證實)；不伴骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(影像檢查證實)；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。需排外蜂窩織炎，丹毒，感染性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，假性痛風(fēng)等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)凡所選病例均需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有嚴(yán)重心腦血管病變及糖尿病患者血糖控制不佳者排除在外；(3)有凝血功能障礙者及血友病患者不納入；(4)病程在25年以上，關(guān)節(jié)侵蝕嚴(yán)重變形者不納入。

1.4 治療方法 采用常規(guī)藥物治療予美洛昔康(上海勃林格殷格翰藥業(yè) 批號：H20020217)7.5毫克 2次/日，秋水仙堿(西雙版納版納藥業(yè) 批號：H53021369):0.5毫克，3次/日，碳酸氫鈉(天津力生制藥 批號：H12020220):1.0 g，2次/日，共計2周。微創(chuàng)治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加予微創(chuàng)針刀鏡關(guān)節(jié)腔置藥及經(jīng)筋刀微創(chuàng)松解。微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡(廣州億福迪公司出品)治療方法：采用局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，屈膝，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前外，內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后常規(guī)順序檢查關(guān)節(jié)腔，對滑膜，軟骨面，韌帶上的白堊狀尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行充分沖洗及刮匙盡可能刮除，并行關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連松解。必要時行取滑膜病理檢查。

1.5 療效觀察指標(biāo)及評定 對各組研究病例治療前后的血沉，CRP,血尿酸在本院檢驗科進(jìn)行常規(guī)檢測,對患者膝關(guān)節(jié)疼痛采用疼痛目視測試表(VAS)進(jìn)行評分，評估方法如下(在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人患者自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度并記錄)。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 根據(jù)1995年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]如下：臨床治愈:癥狀消失，尿酸，血沉，CRP均正常。好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，尿酸，血沉，CRP等實驗室檢查有改善。未愈:癥狀及實驗室檢查無變化。

2.2 治療結(jié)果 見表1。

表1 微創(chuàng)治療組與對照組治療結(jié)果比較

表2 臨床各組患者治療期間疾病活動指標(biāo)的改善情況±s)

2.3 臨床各組治療前后療效觀察指標(biāo) 見表2。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸鹽生成或排泄障礙沉積在關(guān)節(jié)中而誘發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療目的：主要是積極有效地控制急性發(fā)作癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，減少并治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病[1]。多發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)及踝、膝等關(guān)節(jié)。飲食控制及常規(guī)藥物治療對長期久病痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)腔尿酸結(jié)石沉積短期內(nèi)似乎束手無策。本文主要是就發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明：微創(chuàng)組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎明顯優(yōu)于常規(guī)藥物組。其優(yōu)勢在于：微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡有類似于常規(guī)關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點，如：關(guān)節(jié)內(nèi)直視操作，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗剔除尿酸鹽結(jié)晶，清理滑膜及病理組織的獲取幫助診斷，松解關(guān)節(jié)腔等。這是單純藥物治療無法比擬的。雖然，藥物治療也可以控制關(guān)節(jié)腫痛癥狀，降低血尿酸水平,但關(guān)節(jié)腔內(nèi)長期累積的尿酸鹽沉積形成的白堊樣結(jié)晶是短期無法改善的。經(jīng)過微創(chuàng)治療后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接沖洗剔除尿酸鹽沉積形成的白堊樣結(jié)晶，減少尿酸鹽沉積對關(guān)節(jié)骨質(zhì)的侵蝕破壞，避免關(guān)節(jié)腔中尿酸鹽結(jié)晶溶解到血液循環(huán)中去，有效地減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子釋放，從而幫助改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)外的環(huán)境，不至于患者在藥物降尿酸之后關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽溶解引起的血尿酸再次升高而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，這不僅僅減少手術(shù)單關(guān)節(jié)的痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，這也是治療組患者炎性指標(biāo)及VAS評分改善對照組快的原因。相比關(guān)節(jié)鏡，微創(chuàng)還有以下特點：(1)微創(chuàng)切口，一般在0.5cm，最多兩個通道，一般一個通道。(2)采用局麻，手術(shù)時間短，一般30min即可。(3)術(shù)后恢復(fù)快，一般第二天可以下床適當(dāng)活動。(4)經(jīng)筋刀還可以在關(guān)節(jié)腔外局部循經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋松解。

當(dāng)然，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾患，它的治療包括患者飲食控制及生活方式的調(diào)整等不容忽視。微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡診療系統(tǒng)結(jié)合常規(guī)內(nèi)科藥物治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，為一種安全，快捷，經(jīng)濟，行之有效的方法，還可以應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在診斷與鑒別診斷上，減少誤診漏診。但不排除治療后的飲食控制及藥物持續(xù)糾正患者高尿酸血癥的長期系統(tǒng)治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南[S].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,15(6):410-413.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994：31-32.