杜娟,安康,祖慧敏,楊云生

(解放軍總醫(yī)院消化科,北京100853)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療食管黏膜病變患者的術(shù)后護(hù)理

杜娟,安康,祖慧敏,楊云生

(解放軍總醫(yī)院消化科,北京100853)

2011年中國腫瘤登記年報(bào)調(diào)查結(jié)果[1]顯示,我國食管癌發(fā)病率為20．85/10萬,居惡性腫瘤發(fā)病的第6位。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic sub-mucosal dissection,ESD)是治療消化道早癌的一種新技術(shù),是在內(nèi)鏡下對消化道黏膜病變包括消化道早期癌及癌前病變逐步剝離,從而完整切除病變組織,免除了傳統(tǒng)外科手術(shù)對病變部位的大范圍切除,其針對范圍包括食管、胃及大腸,具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短等優(yōu)勢。術(shù)后護(hù)理是康復(fù)的重要組成部分,目前關(guān)于ESD術(shù)后護(hù)理方面的研究較少。2011年1月至2013年12月,解放軍總醫(yī)院消化科對117例食管黏膜病變患者實(shí)施了ESD手術(shù),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月至2013年12月,解放軍總醫(yī)院消化科收治的食管黏膜病變117例,其中男82例、女35例,年齡29～77歲,平均(47．4±1．22)歲。術(shù)前病理診斷均為低或者高級別瘤變,所有患者均行ESD,內(nèi)鏡下剝離的食管黏膜病變大小為1．0～6．0 cm,平均(2．3±0．67)cm。術(shù)后遲發(fā)出血3例,均在內(nèi)鏡下止血結(jié)合藥物保守治療成功止血;穿孔5例,2例接受開胸手術(shù),其余均保守治療和護(hù)理治愈。

2 術(shù)后護(hù)理

2．1 一般護(hù)理 ESD術(shù)后常規(guī)囑患者臥床休息,減少活動(dòng),遵醫(yī)囑給予絕對一級護(hù)理或者一級護(hù)理(可入廁),實(shí)現(xiàn)專人護(hù)理,詳細(xì)觀察和記錄病情。觀察內(nèi)容包括:胸骨后及胸部的疼痛、發(fā)熱、嘔血、穿孔、吞咽困難等。本組117例患者在術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛,疼痛程度多較為溫和、可耐受,持續(xù)時(shí)間2～5 d,平均(3．2±1．03)d;發(fā)熱11例,體溫37．6℃～38．6℃,平均(38．1±0．22)℃,持續(xù)時(shí)間2～7 d;出血3例,表現(xiàn)為糞便潛血陽性和黑便。術(shù)后常規(guī)使用抑酸藥物,根據(jù)患者術(shù)中情況給予止血、抑制腺體分泌等藥物治療,并根據(jù)患者所需熱量給予補(bǔ)液治療,在患者相對較粗的血管位置上建立靜脈通道。

2．2 飲食護(hù)理 ESD術(shù)后禁食3 d,進(jìn)食先從飲水及溫涼流食開始,第1次進(jìn)食需少量,約30～50 ml,如果患者未出現(xiàn)胸骨后疼痛、嗆咳等不適現(xiàn)象,過渡至少渣軟飯,過渡時(shí)間的長短根據(jù)切除黏膜的大小及患者進(jìn)食流食后的反應(yīng)而定,常規(guī)3～7 d。

2．3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ESD術(shù)后主要的并發(fā)癥包括穿孔、出血、術(shù)后狹窄及發(fā)熱等。

2．3．1 穿孔 術(shù)后穿孔是危險(xiǎn)程度最高的并發(fā)癥,主要是由于穿透性燒灼、治療時(shí)潰瘍面壞死區(qū)域脫落引起的。ESD術(shù)后患者均有疼痛的主訴,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視患者主訴的疼痛程度,當(dāng)患者主訴胸骨后疼痛劇烈時(shí),根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行胸部X線和CT平片的攝片,排除穿孔的可能;氣胸及皮下氣腫也是穿孔的表現(xiàn)形式。本組5例穿孔患者,2例轉(zhuǎn)至外科行外科手術(shù),其余3例均有劇烈疼痛的主訴,經(jīng)及時(shí)觀察病情,及時(shí)匯報(bào),有效處理后有所緩解。2．3．2 出血 出血是最常見的并發(fā)癥,大多數(shù)出血發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后2 4 h內(nèi)[2]。術(shù)后遲發(fā)出血定義為ESD術(shù)后嘔血、黑便、鮮血便,內(nèi)鏡證實(shí)有活動(dòng)性出血,且血紅蛋白較前下降2．0 g/L,多發(fā)生在術(shù)后2 h至10 d,平均2．77 d[3]。出血的多少、程度可根據(jù)患者的癥狀及生命體征進(jìn)行評估。一般情況下每日出血5～10 ml,大便潛血呈陽性;出血50～70 ml時(shí)可見黑便;出血500～1000 ml則可見柏油樣大便,出血＞1200 ml則可見暗紅色血便。本組患者術(shù)后出血3例,出血率2．56%,其中2例大便潛血陽性,1例出現(xiàn)黑便。因術(shù)中創(chuàng)面滲血而至大便潛血陽性,可根據(jù)患者的生命體征對癥處理,出血量小,遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬锖笮璺e極觀察生命體征及患者排便情況;若患者出現(xiàn)大量嘔血、暗紅色稀便、或自訴心慌出冷汗,則可能是手術(shù)創(chuàng)面出血或者出血量較大;患者表現(xiàn)為神情淡漠、便血次數(shù)增加、脈搏增快、血壓下降或者暫時(shí)不下降,應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)生,迅速建立多組靜脈通路,將患者頭部偏向一側(cè),備好床旁負(fù)壓吸引裝置,實(shí)施床旁心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,并給予吸氧,加護(hù)床擋,積極聯(lián)系血庫配、備血,并做好內(nèi)鏡下止血的準(zhǔn)備工作。嘔血停止,便血次數(shù)減少,大便顏色由紅色或者黑轉(zhuǎn)黃,血壓、脈搏趨于正常,血紅蛋白逐步上升則是出血停止的表現(xiàn)[4]。因此,在ESD術(shù)后應(yīng)在患者的手術(shù)創(chuàng)面上噴灑止血藥物,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑靜脈點(diǎn)滴3 d可有效降低遲發(fā)出血的概率。

2．3．3 術(shù)后食道狹窄 吞咽困難癥狀按照5級法評定[5]:0級無癥狀;1級不能進(jìn)固體食物;2級不能進(jìn)軟食,3級不能進(jìn)流食;4級完全吞咽困難,連水也難以下咽。患者進(jìn)食后,按5級法對患者進(jìn)行初步評估,0-1級,囑患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,延長咀嚼時(shí)間。觀察患者吞咽時(shí)的面部表情,詢問患者自我主訴,主訴下咽食物后有哽咽感或者胸骨后有異物感應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生;2-4級,必要時(shí)配合醫(yī)生行鏡下進(jìn)一步治療。

2．3．4 發(fā)熱 患者術(shù)后禁食階段出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí),遵醫(yī)囑給予抗生素治療,房間通風(fēng),保持室內(nèi)空氣流通,注意患者保暖[6]?；颊吒邿釙r(shí),遵醫(yī)囑給予退燒藥物,或者給予溫水擦浴及冰袋物理降溫等,保證患者的舒適度。室溫應(yīng)調(diào)節(jié)至24～26℃,濕度45%。當(dāng)患者可進(jìn)食時(shí),在遵守飲食醫(yī)囑的基礎(chǔ)上,可囑患者在進(jìn)食溫涼易消化食物及多飲溫水,水溫以不超過30℃為宜。

2．4 心理護(hù)理 ESD術(shù)后創(chuàng)面滲血、出血時(shí)出現(xiàn)的嘔血、黑便及其他并發(fā)癥會造成患者的恐懼心理,都需要醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋及對癥處理。保持環(huán)境及床單位的整潔有利于緩解患者的緊張情緒,護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的主訴,給予合理準(zhǔn)確的解釋,規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)囑,在搶救及日常護(hù)理過程中以熟練的操作和負(fù)責(zé)任的態(tài)度帶給患者安全感。

2．5 出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的創(chuàng)面大小、位置及深度制定出院指導(dǎo)。囑患者忌食辛辣、刺激性食物,飲食過程中細(xì)嚼慢咽,飲食以清淡、產(chǎn)酸少、細(xì)膩的食物為主,注意休息,2周內(nèi)避免重體力勞動(dòng),繼續(xù)遵醫(yī)囑服用制酸劑和黏膜保護(hù)劑。出院后,若出現(xiàn)胸部不適,嘔血、黑便,應(yīng)盡快就診;常規(guī)3個(gè)月后可復(fù)查胃鏡,病理診斷為癌和重度不典型增生患者應(yīng)分別在1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪并進(jìn)行組織活檢,以后每年復(fù)查胃鏡1次。

3 小結(jié)

ESD為一項(xiàng)較新的內(nèi)鏡技術(shù),術(shù)后的觀察和護(hù)理也應(yīng)隨著手術(shù)的發(fā)展而日趨成熟。消化?？谱o(hù)士應(yīng)了解手術(shù)的基本原理、操作方法、掌握ESD術(shù)后的觀察和護(hù)理要點(diǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合醫(yī)生對患者進(jìn)行治療和護(hù)理,從而及時(shí)挽救患者生命。

內(nèi)鏡下剝離術(shù);食管黏膜病變;護(hù)理

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(本文編輯:沈園園)

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本刊編輯部

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．016

R571

A

1008-9993(2014)22-0052-02

2014-04-10

2014-08-23

杜娟,大專,護(hù)師,主要從事消化科臨床護(hù)理研究

楊云生,E-mail:sunny301ddc＠126．com