張愛琴,王軼,朱菊華,陸怡雯

(上海市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科,上海200137)

·技術(shù)與方法·

特制背心配合早期活動方案預(yù)防起搏器植入術(shù)后患者上肢深靜脈血栓的效果

張愛琴,王軼,朱菊華,陸怡雯

(上海市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科,上海200137)

目的 探討特制背心配合早期活動方案預(yù)防心臟永久起搏器植入術(shù)后上肢深靜脈血栓(upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)的效果及對電極安全的影響。方法 2011年8月至2014年3月,在上海市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入手術(shù)的患者150例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,實(shí)驗(yàn)1組、實(shí)驗(yàn)2組、對照組各50例。實(shí)驗(yàn)1組術(shù)后穿特制背心,遵循早期活動方案活動;實(shí)驗(yàn)2組采用起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī),術(shù)后增加穿特制背心,72 h后下床活動;對照組采用起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī),不穿背心,72 h后下床活動。評價(jià)并比較3組患者UEDVT及電極脫位發(fā)生率的差異。結(jié)果 3組患者UEDVT發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05),其中實(shí)驗(yàn)1組的發(fā)生率最低;3組患者均未發(fā)生電極脫位。結(jié)論 特制背心配合早期活動方案能有效降低UEDVT的發(fā)生率,且并不增加電極脫位發(fā)生率,值得在臨床推廣應(yīng)用。

心臟起搏器;特制背心;早期活動方案;上肢深靜脈血栓;預(yù)防

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):74-76]

人工心臟起搏器在提升心血管患者生活質(zhì)量和預(yù)防心源性猝死方面的臨床應(yīng)用價(jià)值已被充分肯定。作為一種有創(chuàng)的治療手段,術(shù)后上肢深靜脈血栓(upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)的發(fā)生率約占14%～23%[1],其中90%發(fā)生在術(shù)后早期[2],且UEDVT的路徑接近肺循環(huán),較下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)有著更高的風(fēng)險(xiǎn),一旦形成,即使經(jīng)過正規(guī)的抗凝治療,急性深靜脈血栓后綜合征(postthrombotic syndrome,PTS)的發(fā)生率仍高達(dá)30%～50%[3],嚴(yán)重影響療效,甚至導(dǎo)致肺栓塞而危及患者

生命。因此,UEDVT的早期預(yù)防已經(jīng)越來越受到臨床的關(guān)注[1,4]。2011年8月起,上海市第七人民醫(yī)院對起搏器植入術(shù)后患者在使用特制背心(國家實(shí)用新型專利:201020119587．5)保護(hù)的前提下實(shí)施早期活動方案,以預(yù)防UEDVT的發(fā)生,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2011年8月至2014年3月,在上海市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入手術(shù)的患者150例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,實(shí)驗(yàn)1組、實(shí)驗(yàn)2組、對照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2008年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會心臟永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證的患者;(2)所有患者均經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入心臟永久起搏器,年齡50～80歲、性別不限;(3)自愿參與此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前臥床時間≥1個月;(2)有深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)病史;(3)有肥胖癥、惡性腫瘤、孕期、長期激素治療史;(4)術(shù)前血D-二聚體檢測指標(biāo)＞0．5 mg/L;(5)有心理、精神疾病,無法溝通或依從性差,不予配合者;(5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。3組患者性別、年齡及體質(zhì)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05),具有可比性,見表1。

1．2 方法

1．2．1 分組安排 實(shí)驗(yàn)1組:術(shù)后即穿特制背心,壓力墊壓迫囊袋局部6 h,遵循早期活動方案,3 h起循序漸進(jìn)增加活動量,24 h下床,72 h內(nèi)避免過度向前彎腰;穿特制心7 d;實(shí)驗(yàn)2組:按起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī),術(shù)后增加穿特制背心,壓力墊壓迫囊袋局部、平臥6 h,6～12 h后可取左側(cè)30°臥位或30°半臥位,72 h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動、絕對臥床,72 h下床活動;穿特制背心7 d;對照組:按起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī),不穿特制背心,術(shù)后沙袋壓迫囊袋局部、平臥6 h,6～12 h后可取左側(cè)30°臥位或30°半臥位, 72 h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動、絕對臥床,72 h后下床活動。

1．2．2 特制背心的設(shè)計(jì) (1)彈性面料:妥善固定起搏發(fā)生器,防止其移位牽拉電極;彈性面料逐級加壓,活動后形成上肢壓力梯度,促進(jìn)術(shù)側(cè)上肢靜脈回流;(2)開環(huán)設(shè)計(jì):根據(jù)患者手臂周徑調(diào)節(jié)開環(huán)大小,活動后形成有效壓力梯度,增加術(shù)側(cè)上肢血流速度; (3)限動設(shè)計(jì):根據(jù)循序漸進(jìn)活動幅度,調(diào)整受限范圍,防止術(shù)側(cè)肢體大幅活動牽拉電極;(4)熱塑材料的壓力墊:適當(dāng)加熱定型、冷卻后塑型良好,確保囊袋受力均勻,妥善固定起搏系統(tǒng);(5)內(nèi)袋定位設(shè)計(jì):準(zhǔn)確定位壓力墊,防止其移位。

1．2．3 術(shù)后早期活動方案 實(shí)驗(yàn)1組患者術(shù)后在特制背心保護(hù)下按照本研究組設(shè)計(jì)的早期活動方案進(jìn)行活動,該方案從術(shù)后3 h起實(shí)施:(1)術(shù)后3 h,術(shù)側(cè)肢體用力握拳5～10次,持續(xù)3 s/次,屈、伸肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)旋前、旋后運(yùn)動,持續(xù)5 min;(2)術(shù)后6 h,術(shù)側(cè)上肢外展30°內(nèi)收,前屈抬高30°,每個動作持續(xù)10次,交替進(jìn)行,持續(xù)5 min,3 h/次;(3)術(shù)后12 h,術(shù)側(cè)上肢外展60°內(nèi)收、前屈抬高60°;(4)術(shù)后24 h,床邊站立,術(shù)側(cè)上肢外展90°內(nèi)收、前屈抬高90°; (5)24 h后下床行走,3 d內(nèi)避免過度向前彎腰; (6)術(shù)后第4天,術(shù)側(cè)上肢后伸30°～45°運(yùn)動;(7)術(shù)后第5天,術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)旋肩運(yùn)動:患者呈站立位,上肢自然下垂,術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)旋前,再旋后;(8)術(shù)后第6天,攀巖運(yùn)動:面對墻壁,將術(shù)側(cè)上肢手指放于墻壁,逐漸向上爬至齊眉;(9)術(shù)后第7天,繞頭運(yùn)動:患者呈站立位,術(shù)側(cè)上肢抬起,從同側(cè)耳部,逐漸在枕后摸向?qū)?cè)。早期活動按照循序漸進(jìn)原則,進(jìn)行3～6次/d,5～10 min/次。

1．2．4 護(hù)士培訓(xùn) 制定早期活動方案,由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室注冊護(hù)士10名,包括起搏器植入術(shù)后護(hù)理常規(guī),特制背心的穿脫方法、使用注意事項(xiàng),早期活動方案的執(zhí)行要點(diǎn),隨機(jī)分組方法,各組護(hù)理方法,術(shù)后活動方案的督促、執(zhí)行,評估、觀察、評價(jià)記錄內(nèi)容等。經(jīng)統(tǒng)一考核合格,方可進(jìn)行研究項(xiàng)目的觀察評估。研究期間患者并發(fā)UEDVT或電極脫位,立即終止早期活動方案,根據(jù)醫(yī)囑給予抗栓治療或重新電極定位等處理措施。

1．3 評價(jià)指標(biāo) 觀察并比較3組患者術(shù)后7 d內(nèi)UEDVT及電極脫位的發(fā)生率。(1)UEDVT:以彩色血流和頻譜多普勒超聲檢查、D-二聚體水平、臨床癥狀綜合判斷。①術(shù)后7 d彩色血流和頻譜多普勒超聲檢查結(jié)果見血流淤滯或血栓形成;②術(shù)后7 d血D-二聚體檢測值＞0．5 mg/L;③臨床表現(xiàn),術(shù)后7 d內(nèi)術(shù)側(cè)上肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、膚色變深。(2)電極脫位:以連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、心電圖(electrocardiogram, ECG)報(bào)告、起搏器程控結(jié)果、X線正側(cè)位胸片報(bào)告、臨床癥狀綜合判斷。①術(shù)后7 d內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)護(hù),心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)持續(xù)不起搏或間歇不起搏;②術(shù)后1、7 d ECG報(bào)告出現(xiàn)起搏奪獲喪失或感知不良;③術(shù)后1、7 d起搏器程控起搏閾值升高到術(shù)中測得值的3～5倍,阻抗降低,感知不良;④術(shù)后1、7 d X線正側(cè)位胸片報(bào)告電極在心腔中移位,或從右心室移到右心房或腔靜脈;⑤術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以ˉx±s表示,采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析,以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者UEDVT發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05,表2);3組患者均未發(fā)生電極脫位。

表2 3組患者UEDVT發(fā)生率的比較

3 討論

血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢是DVT形成的三大高危因素:心臟永久起搏器植入術(shù)后,靜脈穿刺、電極導(dǎo)線植入,術(shù)側(cè)上肢血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷;手術(shù)創(chuàng)傷引起血小板聚集能力增強(qiáng),纖維蛋白溶解能力下降,血液呈高凝狀態(tài);術(shù)后長時間臥床,術(shù)側(cè)肢體制動,醫(yī)源性地限制活動使肌肉喪失收縮能力,“肌泵”功能嚴(yán)重障礙,靜脈血流緩慢,血液淤滯,導(dǎo)致心臟永久起搏器植入術(shù)后UEDVT的形成風(fēng)險(xiǎn)增加。美國胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會推薦DVT非藥物預(yù)防措施包括早期活動、使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置[5]。早期活動能促進(jìn)體液循環(huán),改善肢體血流淤滯,但是目前在起搏器植入術(shù)后UEDVT預(yù)防中未見到相關(guān)規(guī)范成熟的方法。究其原因,主要是早期活動有引起電極脫位的風(fēng)險(xiǎn),我國要求患者術(shù)側(cè)肢體制動、絕對臥床3 d。有研究[6]指出,術(shù)后制動時間＞72 h發(fā)生DVT的危險(xiǎn)度會增加10倍,然而大多UEDVT無臨床癥狀或癥狀輕微,有癥狀者僅占1%～3%[3],導(dǎo)致UEDVT雖然有危及生命的危害,但易被臨床忽視。本研究3組患者術(shù)后7 d內(nèi)共有16例出現(xiàn)不同程度的UEDVT,但無一例出現(xiàn)臨床癥狀,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。楊俊娟等[1]提出,心臟起搏器植入術(shù)后在避免電極脫位的情況下,應(yīng)及早讓患者活動術(shù)側(cè)上肢,預(yù)防UEDVT的形成。為解決早期活動和電極脫位這對矛盾,Miracapillo等[7]用彈性繃帶固定患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié),患者術(shù)后3 h下床活動;張秋霞等[8]用彈力繃帶十字加壓固定患者術(shù)肢及胸壁,患者術(shù)后12 h下床,24 h適當(dāng)活動術(shù)肢,未發(fā)生電極脫位。但是彈性繃帶的固定存在操作繁瑣,固定過于拘束,壓迫點(diǎn)容易移位,患者舒適度差等不足,且對早期活動時間、活動范圍和活動量等的界定不明確,未受到推廣應(yīng)用。穿彈力襪早期下床活動預(yù)防下肢DVT被廣大臨床醫(yī)生所推崇。本研究將這一成果運(yùn)用拓展到起搏器植入術(shù)后患者中,開發(fā)出起搏器植入術(shù)后特制背心。對實(shí)驗(yàn)1組患者在特制背心保護(hù)的前提下實(shí)施早期活動方案,UEDVT的總體發(fā)生率與實(shí)驗(yàn)2組、對照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．01)。實(shí)驗(yàn)1組1例發(fā)生的UEDVT患者可能與其高齡(80歲)、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。3組患者均未發(fā)生電極脫位,說明特制背心配合早期活動方案能有效降低UEDVT的發(fā)生率,且不增加電極脫位的發(fā)生率。

[1]楊俊娟,丁燕生,周菁,等．心臟永久起搏器置入術(shù)后上肢深靜脈血栓的發(fā)生率及治療經(jīng)驗(yàn)[J]．中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(5):411-413．

[2]Klein P,Shacham N,Levinger U．Upper extremity deep venous thrombosis after prolonged air travel in a patient with a permanent pacemaker[J]．Mayo Clin Proc,2009, 84(2):208．

[3]陳躍鑫,劉昌偉,倪冷．深靜脈血栓后綜合征——困惑與探索[J]．中華外科雜志,2012,50(8):684-687．

[4]Piazza G,Goldhaber S．Physician alerts to prevent venous thromboembolism[J]．J Thromb Thrombolysis,2010,30 (1):1-6．

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[8]張秋霞,曾燕,黃淑萍,等．不同護(hù)理方法對降低起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]．護(hù)理研究,2008,22(11):2949-2950．

(本文編輯:沈園園)

Application of Special Designed Vest Corporate Early Stage Activity in Prevention of Upper Extremity Deep Venous Thrombosis after Patients having Cardiac Pacemaker Implantation

Zhang Aiqin,Wang Yi,Zhu Juhua,Lu Yiwen(Department of Cardiology,7th People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China)

Wang Yi,E-mail:zhang-stell＠163．com

Objective To discuss the effect of special designed vest in corporate early stage activity in prevention upper extremity deep venous thrombosis(UEDVT)after patients had cardiac pacemaker implantation and its influence of electrode security．Methods Totally 150 patients with cardiac pacemaker implantation were selected and randomly divided into experimental Group 1,experimental Group 2 and control group with 50 cases in each group．Patients in Group 1 weared the special designed vest after the implantation;those in Group 2 were treated with conventional nursing after the implantation,and also weared the special designed vest,and can ambulate after 72 hours;those in the control group were treated with conventional nursing after the implantation without wearing the vest,and can ambulate after 72 hours．Then compare the difference in the incidence rate of the UEDVT and the electrode dislocation between the 3 groups．Results There was statistical significance of UEDVT incidence rate between 3 groups(all P＜0．05),and the Group 1 had the lowest incidence of UEDVT．Furthermore,no group had electrode dislocation．Conclusion The special designed vest gives assistance in the early activity program which can effectively reduce the UEDVT incidence rate and ensure the safety of the electrode,and it’s worthwhile for clinical trial．

cardiac pacemaker;special designed vest;early activity program;upper extremity deep venous thrombosis(UEDVT);prevention

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．025

R473．5

A

1008-9993(2014)22-0074-03

2014-04-10

2014-08-23

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項(xiàng)目(PW2011A-11);上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目(PWRD2012-01)

張愛琴,本科,副主任護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理及管理工作

王軼,E-mail:zhang-stell＠163．com