徐曉霞,江永軍,王紅軍,董蓓

(1．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科醫(yī)學(xué)部,河南鄭州450008; 2．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科)

肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的原因分析及護理

徐曉霞1,江永軍2,王紅軍2,董蓓2

(1．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科醫(yī)學(xué)部,河南鄭州450008; 2．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科)

目的 探討肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的原因并提出護理對策。方法 回顧性分析并總結(jié)2012年1月至2013年6月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科收治的112例肝癌術(shù)后并發(fā)低鈉血癥患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)過積極治療和護理, 112例肝癌術(shù)后低鈉血癥患者中,109例低鈉血癥得到糾正,余3例并發(fā)肝功能衰竭2例、肝腎綜合征1例。結(jié)論 應(yīng)分析肝癌術(shù)后患者低鈉血癥的發(fā)生原因,并進(jìn)行針對性的護理,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

肝癌;低鈉血癥;原因分析;護理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):42-44]

低鈉血癥是臨床最為常見的電解質(zhì)紊亂,在住院患者中的發(fā)生率可達(dá)15%～30%[1],1%～2%的惡性腫瘤患者易合并低鈉血癥[2]。85%的原發(fā)性肝癌合并肝硬化[3],由于肝功能受損,病情復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥多。肝癌術(shù)后并發(fā)電解質(zhì)紊亂尤其是低鈉血癥,常導(dǎo)致或加重肝功能衰竭及肝腎綜合征的發(fā)生,影響肝癌患者的治療效果和預(yù)后。2012年1月至2013年6月,鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科共對427例肝癌患者施行手術(shù),其中112例發(fā)生低鈉血癥,經(jīng)過積極的治療和護理,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組112例肝癌術(shù)后低鈉血癥患者中,男78例、女34例,年齡24～82歲,平均(56± 1．27)歲。112例患者術(shù)前均伴有不同程度的肝功能受損、肝硬化,其中合并乙型肝炎肝硬化89例,丙型肝炎肝硬化23例;術(shù)前肝功能Child-Pugh評分[4]: A級108例,B級4例(經(jīng)術(shù)前保肝治療達(dá)A級);肝癌行手術(shù)切除107例,行肝動脈栓塞化療置泵手術(shù)5例;65例患者臨床表現(xiàn)無明顯癥狀,47例患者有食欲差、惡心、嘔吐、乏力、倦怠等臨床癥狀,其中11例患者出現(xiàn)頭痛、表情淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷等精神癥狀;腹腔引流液均為淺黃色或淺紅色,量700～1800 ml/d。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):血清鈉離子測定采用BT320自動生化儀檢測,正常值為135～ 145 mmol/L,血漿鈉＜135 mmol/L(以手術(shù)后住院期間的最低為依據(jù))即為低鈉血癥[5]。112例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),其中輕度(126～130 mmol/L) 79例,中度(121～125 mmol/L)25例,重度(≤ 120 mmol/L)8例。

1．2 治療方法 低鈉血癥的治療原則是積極補液,在此基礎(chǔ)上補充丟失的鈉鹽。對于一般狀況較差,伴貧血、低蛋白血癥及嚴(yán)重腹水者,應(yīng)輸全血或血漿、白蛋白和利尿劑等。輕度缺鈉者,補鈉以口服為主,飲食中適當(dāng)增加鈉鹽的含量,同時減少或暫停使用利尿劑;中、重度缺鈉者,適當(dāng)補充3%～5%氯化鈉高滲溶液或等滲鹽水;若患者出現(xiàn)意識淡漠、反應(yīng)遲鈍等精神或神經(jīng)癥狀時,及時補充高滲氯化鈉溶液。在補鈉的同時,還應(yīng)注意鎂離子、鉀離子的補充,根據(jù)尿量限制液體入量,使血鈉恢復(fù)到125～130 mmol/L的水平為宜,避免大量補鈉或過快補鈉,否則有導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變、增加消化道出血的危險。

1．3 結(jié)果 經(jīng)過積極治療和護理,本組112例肝癌術(shù)后低鈉血癥患者中,109例低鈉血癥得到糾正,余3例并發(fā)肝功能衰竭2例、肝腎綜合征1例。

2 原因分析

2．1 攝入不足 多數(shù)肝癌術(shù)后患者食欲減退,胃腸道淤血,消化吸收功能紊亂,進(jìn)食量減少,導(dǎo)致鈉攝入相對較少,出現(xiàn)原發(fā)性低血鈉。本組有47例患者食欲較差。

2．2 排出過多 大量腹水導(dǎo)致鈉排出過多;發(fā)熱及多汗導(dǎo)致皮膚鈉排泄增多也是部分患者發(fā)生低鈉的一個不容忽視的因素[6]。本組患者術(shù)后腹腔引流液均較多,達(dá)700～1800 ml/d。

2．3 利尿藥物使用 無論是排鉀保鈉利尿劑還是保鉀利尿劑均可造成鈉離子的丟失。臨床上常使用的利尿劑如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等,均為排鈉利尿劑,導(dǎo)致排鈉增多引起低鈉血癥發(fā)生[7-8]。本組有108例患者使用了利尿藥物。

2．4 肝癌患者自身因素 肝癌患者對手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激的耐受性差。肝癌患者合并肝硬化,術(shù)后肝功能未恢復(fù)正常,可能存在抗利尿激素滅活障礙,水鈉潴留,形成稀釋性低鈉血癥。肝癌術(shù)后代謝處于恢復(fù)狀態(tài),表現(xiàn)為肝糖原儲存減少,糖利用下降,血糖升高,尿糖陽性,導(dǎo)致高血糖及滲透性利尿,使排水及排鈉增加。

2．5 合并其他基礎(chǔ)疾病 肝癌患者合并糖尿病或者其他某些慢性消耗性疾病,可能使細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗,細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低,水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外造成釋性低鈉血癥或由于滲透壓重建所致。本組有68例患者合并糖尿病,10例患者合并高血壓。

3 護理

3．1 基礎(chǔ)護理 保持床單平整、清潔,并做好口腔、皮膚護理;嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,預(yù)防感染;減少探視陪護人員,營造安靜的休養(yǎng)環(huán)境。

3．2 營養(yǎng)支持 肝癌術(shù)后患者大多會出現(xiàn)營養(yǎng)不良,應(yīng)加強全身營養(yǎng)支持。早期主要行靜脈營養(yǎng)支持,每日液體量為2500～3500 ml,熱量維持8．37～10．47 kJ。同時補充多種維生素,及時補充白蛋白、血漿、脂肪乳等。對于早期稀釋性低鈉血癥患者需嚴(yán)格限制飲水量,總?cè)肓靠刂圃?000 ml/d以內(nèi),對于真性低鈉血癥患者根據(jù)低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食[9]。

3．3 低鈉血癥的觀察 由于低鈉血癥病情發(fā)展快,所以早期發(fā)現(xiàn)并及時處理極為重要。常規(guī)術(shù)后第1、3、5、7、10 d進(jìn)行肝、腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測,發(fā)生低鈉血癥,應(yīng)至少每天監(jiān)測1次肝腎功能及電解質(zhì);準(zhǔn)確記錄24 h出入量,嚴(yán)密觀察并記錄尿量、腹水量、腹圍及體質(zhì)量;觀察利尿劑使用種類、劑量和時間;觀察患者有無頭痛、表情淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷等精神或神經(jīng)癥狀,發(fā)現(xiàn)異常情況,立即報告醫(yī)生并及時處理。

3．4 使用利尿劑的觀察及護理 肝癌術(shù)后并發(fā)腹水,同時存在低鈉血癥的患者,在使用利尿劑時應(yīng)盡量短期、足量、聯(lián)合用藥,保證24 h尿量1500～2500 ml。護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確留取血、尿標(biāo)本,及時監(jiān)測電解質(zhì)變化和腎功能情況,為準(zhǔn)確使用利尿劑和嚴(yán)格把握液體的輸入量提供依據(jù)。對于中重度低鈉血癥的患者給予補鈉時,補液速度應(yīng)慢,特別是年老體弱,心功能欠佳者,更應(yīng)嚴(yán)格控制入量[10]。

3．5 并發(fā)癥的觀察及護理 低鈉血癥容易誘發(fā)肝功能衰竭和肝腎綜合征。因此,護理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、生命體征,認(rèn)真觀察其有無性格或行為的改變,保持大小便通暢,觀察二便顏色、性狀和量的變化,及時發(fā)現(xiàn)異常情況,積極應(yīng)對并處理。對于腹水嚴(yán)重的患者,每日稱體質(zhì)量、測腹圍,并注意監(jiān)測體溫變化,觀察并了解有無腹脹、腹痛等癥狀。

3．6 引流管護理 術(shù)后妥善固定引流管,保證引流管通暢,防止扭曲受壓及翻身時牽拉脫落,密切觀察引流液的性狀和量。如果腹腔引流液量超過500 ml/d,或切口有較多淡黃色或淡紅色清亮滲液或腹腔引流液量超過1000 ml/d,需夾閉腹腔引流管;“T”型管的引流量達(dá)1500～2000 ml,且膽汁稀薄,說明患者肝功能損害嚴(yán)重,可能患者白蛋白水平低,導(dǎo)致腹水產(chǎn)生。這種情況下可致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂,應(yīng)協(xié)助醫(yī)生檢查患者的肝功能,警惕低鈉血癥的發(fā)生。

3．7 心理護理 肝癌難以治愈的特點加上術(shù)后低鈉血癥引起的臨床癥狀,均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮或恐懼的心理,易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,加重肝功能的損傷及病情。因此,護理人員應(yīng)向患者說明疾病發(fā)生的原因、預(yù)防的方法,請治療成功的病例給予現(xiàn)身說法,以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心;同時,注意取得家屬的理解與支持,使患者積極配合治療。

4 小結(jié)

通過回顧性總結(jié)并分析我科肝癌術(shù)后患者中112例發(fā)生低鈉血癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn):肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的常見原因有攝入不足、排出過多、藥物使用不當(dāng)、肝癌合并肝硬化及其他基礎(chǔ)疾病等因素;只要嚴(yán)密觀察,及時發(fā)現(xiàn)異常,根據(jù)不同原因采取相應(yīng)措施,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

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(本文編輯:沈園園)

Cause Analysis and Nursing of Hyponatremia after Liver Resection for Patients with Hepatic Carcinoma

Xu Xiaoxia1,Jiang Yongjun2,Wang Hongjun2,Dong Bei2(1．Department of Surgery,The Affiliated Cancer Hospital of Zheng Zhou University,Zhengzhou 450008,Henan Province,China;2．Department of Hepatology,The Affiliated Cancer Hospital of Zheng Zhou University)

Jiang Yongjun,E-mail:13663009976＠163．com

Objective To discuss the nursing countermeasure of hyponatremia after liver cancer surgery．Methods Clinical data of 112 patients with postoperative hyponatremia were analyzed retrospectively．Results Through the active treatment and caring,hyponatremia were corrected and cured in 109 cases．3 cases were not correct with 2 cases of liver failure and 1 case of hepatorenal syndrome．Conclusion It should analyed the main reason of the incidence of postoperative hyponatremia,take corresponding nursing measures,reduce the incidence of complications,and improve the prognosis of hepatocellular carcinoma．

hepatic carcinoma;hyponatremia;cause analysis;nursing

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．012

R735．7

A

1008-9993(2014)22-0042-03

2014-03-23

2014-07-25

徐曉霞,本科,副主任護師,主要從事護理管理、腫瘤護理工作

江永軍,E-mail:13663009976＠163．com