★ 廖成文 幸程濤 諶秀麗

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 江西 南昌 330006)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus ，EPII)系指發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(一般2周左右)，因手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性因素同時存在但無絞窄的特殊類型腸梗阻，為腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療后可痊愈。如對本病機制認識不清，處理不當，則容易出現(xiàn)腸瘺、重癥感染、短腸綜合征等嚴重并發(fā)癥，直至威脅生命。我科自2009年11月～2013年11月采用中西醫(yī)結(jié)合療法對36例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者進行了治療，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

72例均系江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2009年11月～2013年11月腹部手術(shù)后并發(fā)早期炎性腸梗阻的患者，隨機分為觀察組與對照組。觀察組36例，男21例，女15例；年齡21～77歲，平均51.6歲；手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔或出血行胃大部切除術(shù)3例，結(jié)腸癌結(jié)腸部分切除術(shù)9例，闌尾切除術(shù)13例，膽囊切除術(shù)8例，輸卵管結(jié)扎術(shù)3例；術(shù)后發(fā)病時間5～19d，平均7.6d。對照組36例，男20例，女16例；年齡17～76歲，平均52.3歲；手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔或出血行胃大部切除術(shù)1例，結(jié)腸癌結(jié)腸部分切除術(shù)10例，闌尾切除術(shù)15例，膽囊切除術(shù)8例，輸卵管結(jié)扎術(shù)2例；術(shù)后發(fā)病時間3～18d，平均8.3d。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

2 臨床診斷及病例入選標準

診斷標準參照《黃家駟外科學(xué)》[1]及《外科學(xué)》[2]特制定：(1)患者有腹部手術(shù)史，有程度不同的腹痛、腹脹、停止排氣排便；(2)查體：部分患者腹部可見腸型和蠕動波，腹壁柔軟，輕壓痛，腸鳴音亢進，聞及氣過水聲或金屬音；(3)立臥位腹部X線平片在梗阻發(fā)生4～6 h后可顯示腸襻脹氣和階梯狀液氣平面。(4)患者病變早期實驗室輔助檢查可無明顯異常，進一步發(fā)展可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

3 治療方法

3.1 對照組 (1)常規(guī)禁食禁飲，持續(xù)有效胃腸減壓，低壓誘導(dǎo)灌腸；(2)補液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，完全胃腸外營養(yǎng)支持治療；(3)可著情使用生長抑素及H2受體阻斷劑以減少消化液的分泌；(4)感染患者根據(jù)病情需要使用抗生素；(5)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減少腸道內(nèi)滲出，促進水腫消退。

3.2 觀察組 在上述西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時給予大承氣湯加減及熱敏灸。主方：生大黃(后下)、川厚樸、枳實各15g，芒硝9g(沖服)，萊菔子20g，桃仁、赤芍、白芍各12g，當歸10g，澤瀉15g。加減：氣滯血瘀者加用丹參15g、木香10g；痰濕內(nèi)結(jié)者加半夏6g、豬茯苓各12g；濕熱壅滯者加黃柏10g、蒼術(shù)10g、茵陳12g。日1劑，水煎300mL，分2次經(jīng)胃管注入，注藥后閉管2 h。以腸梗阻癥狀和體征解除且飲食恢復(fù)正常3 d以上，癥狀無復(fù)發(fā)為停用中藥指征。選用足三里、中脘、胃俞、脾俞、上脘、下脘等穴位，采用毫針刺穴，穴位注射鹽酸甲氧氯普胺注射液(胃復(fù)安)，并配以熱敏灸治療，日1次，每次以熱敏灸感消失為度，上限為45min。

4 療效觀察

4.1 療效標準 (1)痊愈：腹脹、腹痛、嘔吐消失，胃腸功能恢復(fù)，進食半流飲食后無復(fù)發(fā)，X線未見梗阻征象;(2)好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯減輕，胃腸功能部分恢復(fù)，X線見梗阻以上腸袢擴張明顯縮小；(3)無效：癥狀、體征未見改善，甚至加重，X線檢查仍見液氣平面、腸腔積氣、腸管擴張，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

4.2 治療結(jié)果 對照組36例患者，痊愈20例，有效8例，無效8例，總有效率77.78%；觀察組36例患者，痊愈24例，有效10例，無效2例，總有效率94.45%。兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

5 討論

本病系腹部手術(shù)后早期(一般2周左右，少數(shù)患者可達4周)發(fā)生的，因手術(shù)操作創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，從而形成的一種既有機械性又有動力性因素但無絞窄的特殊類型腸梗阻。其特點是腹腔內(nèi)多發(fā)致密、不易分離的粘連，病變范圍較為廣泛，炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次為腸壁水腫引起的腸腔阻塞。臨床上并不少見，不易處理，單純西醫(yī)保守治療療程較長，隨著對本病認識不斷深入和經(jīng)驗的積累，積極的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療成為首選的治療方法。

根據(jù)痛、吐、脹、閉的臨床特點，中醫(yī)學(xué)辨證應(yīng)歸屬于屬于“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“腹痛”等范疇，病位在腸，根本病因為腹部手術(shù)后腑氣不通、氣機不暢，病機主要是瘀血留滯腸道，通降失調(diào)而病[3]。治療上應(yīng)以“關(guān)格病在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯下之”、“六腑以通為用”及“通則不痛”之理論，通過辨證論治，采用大承氣湯加減自胃管注入及熱敏灸等治療手段加以治療。方中大黃、芒硝攻積導(dǎo)滯，通下逐水；川厚樸、枳實行氣導(dǎo)滯；桃仁、赤芍、當歸、大黃活血化瘀；澤瀉行氣消水；萊菔子消食下氣除脹；白芍養(yǎng)陰和里，全方共奏通里攻下、行氣活血之功。熱敏灸胃經(jīng)之合穴足三里可調(diào)理胃腸道之氣,可和胃降逆、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,促進術(shù)后腸梗阻的胃腸蠕動和促進胃腸功能的恢復(fù)。

相關(guān)藥理學(xué)研究顯示[4]，復(fù)方大承氣湯能加強胃腸平滑肌的收縮力，增加單位時間內(nèi)胃的收縮，促進胃腸道平滑肌的蠕動和推進，還能改善腹腔內(nèi)血運和腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進壞死組織的吸收并具有抗菌抗炎作用。本次研究表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯加減方及熱敏灸治療對術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療確切，其療效明顯好于純西醫(yī)療法，臨床上可加以推廣運用。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1 074.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:456.

[3]朱鴻波,劉戈.中藥輔助治療術(shù)后早期腸梗阻的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29):12-13.

[4]金萬亮.大承氣湯對腹部術(shù)后腸功能恢復(fù)的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2000,6(5):326-327.