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        咽瘺形成的危險因素及其護理的研究進展

        2014-04-15 07:25:52曾長娟席淑新鄒敏
        軍事護理 2014年13期
        關鍵詞:經(jīng)口喉癌氣管

        曾長娟,席淑新,鄒敏

        (1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 皮膚科,上海 200025;2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 護理部,上海 200031;3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 急診,上海 200092)

        咽瘺是頭頸腫瘤術后的一種常見并發(fā)癥,最常見于下咽癌及喉癌全喉切除術后發(fā)生率為18%~21%[1-2]。咽瘺導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、術后的輔助治療延遲,嚴重時還會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥,如頸動脈破裂[3]。因此,對于咽瘺的研究也成為頭頸外科的熱點。本文就國內(nèi)、外近幾年對咽瘺形成的危險因素及其護理的研究進展進行綜述。

        1 咽瘺的危險因素

        1.1 局部危險因素

        1.1.1 腫瘤T分級及腫瘤位置 T1或T2分期與咽瘺形成沒有顯著相關關系,但T4期確是咽瘺形成的重要危險因素[1]。Aarts等[4]報道,T1或 T2期聲門型喉癌發(fā)展成咽瘺的絕對風險是11%,而T3或T4期發(fā)展成咽瘺的風險為35%。腫瘤臨床分期越高,咽瘺形成可能性越大。腫瘤位置也是咽瘺形成的一個重要危險因素[5]。聲門上型喉癌術后咽瘺的發(fā)生率高于聲門型及聲門下型[6]。T分級越高,腫瘤的侵犯范圍越大;而聲門上型喉癌易侵犯會厭或梨狀窩。為保證足夠的腫瘤切緣,手術范圍會擴大,因此,咽局部黏膜被切除較多,手術縫合時吻合口張力增加,咽瘺易于形成。

        1.1.2 感染 咽瘺的發(fā)生與感染密切相關。謝遷等[7]回顧性調(diào)查96例喉癌手術患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),15例患者發(fā)生手術部位感染,其中5例患者在手術部位感染后數(shù)天出現(xiàn)咽瘺,說明手術部位感染與咽瘺關系密切。Jeannon等[8]發(fā)現(xiàn),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)是咽瘺形成的重要危險因素之一。

        1.1.3 術前放療或化療 術前放療是喉切除術后咽瘺形成的重要危險因素[9-10],特別是對于行挽救性喉切除術后的患者[1]。放療后放射區(qū)微循環(huán)被破壞,組織修復能力下降,感染機會增加,創(chuàng)口愈合時間延長,容易發(fā)生咽瘺。Wakisaka等[11]報道,放療或化療會延遲咽瘺口愈合,同步放化療對咽瘺形成的影響則更為顯著。Dirven等[12]的結(jié)果與之相似,認為患者在行挽救性手術后12個月,特別是4個月內(nèi),高劑量放射治療(>64Gy)或同步放化療是咽瘺形成的高危因素之一。

        1.1.4 術前行氣管切開 術前氣管切開是咽瘺形成的危險因素[13]。初次行氣管切開術的患者相對于再次接受氣管切開術的患者更易發(fā)生咽瘺[14]。也有學者[15-16]認為,術前氣管切開并沒有使咽瘺發(fā)生率增加。氣管切開的患者,一般腫瘤分級較高,基礎狀況較差,常伴呼吸困難,這些都是咽瘺發(fā)生的危險因素,而并非氣管切開本身所致。

        1.1.5 頸淋巴清掃術 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是咽瘺形成的顯著危險因素之一[17]。相對于淋巴結(jié)陰性者,同側(cè)淋巴結(jié)陽性者咽瘺發(fā)生率增高3.1倍,對側(cè)淋巴結(jié)陽性者咽瘺發(fā)生率增高1.048倍[18]。臨床上針對頸部淋巴結(jié)陽性患者,為降低局部復發(fā)可能,常實施頸淋巴清掃術。Bohannon等[19]報道,頸淋巴清掃術后患者咽瘺發(fā)生率高于未行頸淋巴結(jié)清掃術的患者,這可能與頸淋巴清掃時手術時間延長,黏膜與皮膚之間組織切除過多,局部血液、淋巴循環(huán)障礙,從而導致感染機會增加,縫合張力過大有關。

        1.1.6 縫合方法與材料 術前放療和行喉擴大切除術患者可以考慮皮瓣修復。皮瓣修復可以減少咽瘺的發(fā)生[20],尤其是針對一般條件差的患者[21]。皮瓣的選擇應盡可能是放療野以外、血供可靠的肌皮瓣,以胸大肌肌皮瓣較為常用。關于咽瘺切緣縫合可采用線型閉合器縫合或手工縫合,前者可以顯著降低咽瘺的發(fā)生率[22],且能節(jié)省手術時間(大約45min)[23],理論上還可減少腫瘤種植的風險,值得臨床推廣應用。關于咽瘺縫合材料的選擇,Liu等[24]通過動物實驗證實,聚丙烯較薇喬和纖維蛋白合成膠對組織刺激輕,但后者具有較好的成纖維細胞活性和膠原沉積作用。選擇合適的縫合材料可能會減少咽瘺發(fā)生率。Lee等[25]將集成活化的凝血酶和纖維蛋白原的膠原放在唾液易于泄漏的地方,結(jié)果用膠原蛋白修補的16例患者中有1例(6%)發(fā)生咽瘺,而43例未接受膠原蛋白修補患者中有6例(14%)發(fā)生咽瘺。此外,作者將膠原蛋白用于治療2例術后咽瘺患者也取得成功。由此得出結(jié)論,膠原蛋白可有效地預防和治療頭頸部術后咽瘺。

        1.1.7 術后經(jīng)口進食時間 目前,關于術后何時經(jīng)口進食還存在爭議。過早經(jīng)口進食,食物易潴留于黏膜縫合處,增加感染機會,且吞咽動作增加了吻合口的張力,影響傷口黏膜愈合,導致咽瘺的形成。而過晚拔除鼻飼管,會導致咽部分泌物增加,故損傷縫合口的機會增多。Qureshi等[26]認為,宜在術后第7~10天拔除鼻飼管,經(jīng)口進食。Eustaquio等[27]回顧性分析29例放療和(或)化療后接受全喉切除術的患者的臨床資料,除術前依賴于胃造瘺管進食或全舌切除術后經(jīng)口進食前已形成咽瘺的9例患者外,所有患者均術后第5天開始經(jīng)口進食,咽瘺發(fā)生率為10%(2/20)。由此得出結(jié)論,即術后早期進食并沒有增加咽瘺的發(fā)生率。分析原因認為,早期進食保證了營養(yǎng)的攝入,同時恢復了患者咀嚼的功能,加快了局部血液循環(huán),促進組織的新陳代謝,利于創(chuàng)口愈合。

        1.2 全身危險因素

        1.2.1 輸血 輸紅細胞懸浮液時,患者咽瘺發(fā)生率增加2.05倍[18]。陳鳴等[28]研究表明,術中輸血能降低自然殺傷細胞活性,降低吞噬細胞對炎性刺激的反應,降低輔助性T細胞和抑制性T細胞的比例,增加具有免疫抑制作用的前列腺素E。輸血能通過降低機體的免疫功能增加術后感染機會,影響傷口愈合,使咽瘺發(fā)生率增加。

        1.2.2 低蛋白血癥 血蛋白含量在一定程度上反映患者全身營養(yǎng)狀況,當患者營養(yǎng)狀況差時,會影響切口的愈合能力。低蛋白血癥是咽瘺形成的重要危險因素之一[29]。術前低蛋白血癥是咽瘺形成的預測因素之一[3],術前血紅蛋白值低于12.2g/L的患者,其咽瘺發(fā)生率增加4.955倍[18]。術后貧血也是咽瘺形成的重要危險因素之一[29]。術后血紅蛋白水平低于(10.84±1.2)g/L、白蛋白水平低于(3.06±0.5)g/L是咽瘺形成的顯著危險因素[17],兩者分別低于12.2g/L、3.5g/L時可使患者咽瘺發(fā)生率增加3.653和3.230倍[18]。而 Palomar-Asenjo等[15]指出,喉癌術后血紅蛋白水平高低并不是咽瘺形成的危險因素,但該研究樣本量小,結(jié)果有待進一步驗證。

        1.2.3 共存疾病 糖尿?。?]、慢性肺疾?。?]、慢性肝?。?]、甲狀腺功能減退癥[1,30]、冠狀動脈硬化型疾?。?1],慢性充血性心臟病[17]和食道反流[32]是患者術后咽瘺的顯著預測因子,特別是行挽救性喉切除術的患者。糖尿病、慢性肺疾病均使術區(qū)易感染,影響傷口愈合;肝臟疾病患者白蛋白和凝血功能下降,易導致營養(yǎng)不良和局部血腫;甲狀腺功能減退癥的患者甲狀腺素分泌不足,機體代謝率下降;心臟病使局部血供差;食道反流可導致胃腸內(nèi)細菌反流入咽腔,反流的消化液能分解組織并黏附于創(chuàng)面,致使咽瘺口周圍組織遷延不愈、黏膜縫合處易于裂開等。

        1.2.4 術后48h內(nèi)體溫 Friedman等[33]研究了200例行頭頸部大手術的患者,發(fā)現(xiàn)術后48h內(nèi)發(fā)熱(>38.6℃)與咽瘺的形成有很高的相關性。李韜[34]對198例喉癌、下咽癌手術患者資料分析發(fā)現(xiàn),術后48h內(nèi)體溫持續(xù)高于37.5℃是咽瘺產(chǎn)生的一個重要影響因素。

        2 咽瘺的護理進展

        2.1 早期預測和早期預防 Morton等[35]報道,喉切除范圍和術后傷口淀粉酶>4000IU/L是咽瘺形成的顯著預測因素;Kasapoglu等[36]報道,血清淀粉酶可用于咽瘺的早期診斷,而頸部引流液中淀粉酶沒有診斷價值;Galli等[37]提出,口-咽-食管核素掃描(oral-pharyngo-oesophageal scintigraphy)可以準確識別咽瘺形成及內(nèi)口的位置,并能夠動態(tài)觀察其自然愈合過程;White等[1]報道,術后吞鋇對預測咽瘺有一定的價值,但不是特別敏感。盡管咽瘺的預測方法還存在爭議,但以上預測結(jié)果可為臨床醫(yī)護人員提供參考。

        2.2 病情評估 咽瘺的發(fā)生與術后發(fā)熱有一定的關系[33-34],術后48h內(nèi)應嚴密監(jiān)測患者生命體征,尤其是體溫的變化;密切觀察局部切口情況,若出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、皮下有波動感、按壓后血管充盈慢,應立即報告醫(yī)生,警惕咽瘺的發(fā)生;積極治療原發(fā)疾病,對合并高血壓、糖尿病者,要將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。

        2.3 飲食護理 營養(yǎng)狀況差的患者,可給予高熱量、高蛋白、高維生素且易于消化的飲食,增強患者對手術的耐受力和術后的愈合能力。鼻飼者保持鼻飼管固定通暢,并做好標記?;颊呷☆^高位,防止食物反流增加感染機會。鼻飼前后要用溫開水沖洗管道,以防管道堵塞。

        2.4 口腔護理 術后患者不能經(jīng)口進食,唾液分泌減少,口腔自凈能力減弱,細菌易于繁殖,故保持口腔清潔很重要,術前、術后應囑患者勤漱口。Tysome等[38]報道,用1.5%過氧化氫漱口對咽瘺愈合有一定作用。手術后囑患者避免通過嗅覺、視覺的刺激,而引起唾液分泌增加。一旦口腔內(nèi)有分泌物,應經(jīng)口抿出或吸出,勿用力咳出,以免吻合口組織及縫線裂開。

        2.5 預防感染 術前清除鼻咽、口腔等鄰近器官的感染病灶。保持呼吸道通暢、造瘺口周圍清潔。術后鼓勵患者咳痰,防止肺部感染。痰液黏稠不易咳出時,可協(xié)助叩擊胸背部或加強呼吸道濕化。護士在為患者吸痰、氣管內(nèi)滴藥及更換氣管套管時,應注意無菌操作。術后保持引流管固定、通暢,定時擠壓,防止血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及黏稠度,如有異常,及時報告醫(yī)生。Stathas[39]報道,在術前和術后連續(xù)使用甲硝唑10d可有效降低咽瘺發(fā)生率。Chirila等[40]報道,術后應用可的松可使咽瘺發(fā)生率顯著減少。

        2.6 造瘺口護理 當造瘺口周圍分泌物較多時,應增加換藥次數(shù),保持傷口敷料清潔干燥。頸部加壓包扎,力度適中,既能消滅無效腔又不影響局部血液循環(huán)。觀察包扎敷料是否松脫、包扎過緊、滲血、滲液等。

        2.7 心理護理 咽瘺患者不僅喪失了正常的呼吸、發(fā)音、吞咽功能,而且住院時間延長,增加了患者的經(jīng)濟負擔,使其身心經(jīng)受重大創(chuàng)傷。我們應多與患者溝通,給予患者更多的理解和關心,指導其調(diào)整心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

        3 小結(jié)

        咽瘺是全喉切除術后常見的早期并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。咽瘺發(fā)展受多種因素影響,但其最主要的危險因素還存在爭議,這需要大量的研究來證實。醫(yī)護人員應該充分了解咽瘺的危險因素,并盡量避免。營養(yǎng)支持、口腔護理、活動與體位指導、預防感染等對咽瘺的預防至關重要。目前,臨床有多種方法可以預測咽瘺發(fā)生,醫(yī)護人員應該盡早采取積極有效的措施,盡可能將咽瘺帶來的不良后果控制在最低限度。

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