曾長娟，席淑新，鄒敏

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 皮膚科，上海 200025；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 護理部，上海 200031；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 急診，上海 200092）

咽瘺是頭頸腫瘤術后的一種常見并發(fā)癥，最常見于下咽癌及喉癌全喉切除術后發(fā)生率為18%～21%［1－2］。咽瘺導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、術后的輔助治療延遲，嚴重時還會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如頸動脈破裂［3］。因此，對于咽瘺的研究也成為頭頸外科的熱點。本文就國內(nèi)、外近幾年對咽瘺形成的危險因素及其護理的研究進展進行綜述。

1 咽瘺的危險因素

1.1 局部危險因素

1.1.1 腫瘤T分級及腫瘤位置 T1或T2分期與咽瘺形成沒有顯著相關關系，但T4期確是咽瘺形成的重要危險因素［1］。Aarts等［4］報道，T1或 T2期聲門型喉癌發(fā)展成咽瘺的絕對風險是11%，而T3或T4期發(fā)展成咽瘺的風險為35%。腫瘤臨床分期越高，咽瘺形成可能性越大。腫瘤位置也是咽瘺形成的一個重要危險因素［5］。聲門上型喉癌術后咽瘺的發(fā)生率高于聲門型及聲門下型［6］。T分級越高，腫瘤的侵犯范圍越大；而聲門上型喉癌易侵犯會厭或梨狀窩。為保證足夠的腫瘤切緣，手術范圍會擴大，因此，咽局部黏膜被切除較多，手術縫合時吻合口張力增加，咽瘺易于形成。

1.1.2 感染 咽瘺的發(fā)生與感染密切相關。謝遷等［7］回顧性調(diào)查96例喉癌手術患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，15例患者發(fā)生手術部位感染，其中5例患者在手術部位感染后數(shù)天出現(xiàn)咽瘺，說明手術部位感染與咽瘺關系密切。Jeannon等［8］發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin－resistant staphylococcus aureus，MRSA）是咽瘺形成的重要危險因素之一。

1.1.3 術前放療或化療 術前放療是喉切除術后咽瘺形成的重要危險因素［9－10］，特別是對于行挽救性喉切除術后的患者［1］。放療后放射區(qū)微循環(huán)被破壞，組織修復能力下降，感染機會增加，創(chuàng)口愈合時間延長，容易發(fā)生咽瘺。Wakisaka等［11］報道，放療或化療會延遲咽瘺口愈合，同步放化療對咽瘺形成的影響則更為顯著。Dirven等［12］的結(jié)果與之相似，認為患者在行挽救性手術后12個月，特別是4個月內(nèi)，高劑量放射治療（＞64Gy）或同步放化療是咽瘺形成的高危因素之一。

1.1.4 術前行氣管切開 術前氣管切開是咽瘺形成的危險因素［13］。初次行氣管切開術的患者相對于再次接受氣管切開術的患者更易發(fā)生咽瘺［14］。也有學者［15－16］認為，術前氣管切開并沒有使咽瘺發(fā)生率增加。氣管切開的患者，一般腫瘤分級較高，基礎狀況較差，常伴呼吸困難，這些都是咽瘺發(fā)生的危險因素，而并非氣管切開本身所致。

1.1.5 頸淋巴清掃術 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是咽瘺形成的顯著危險因素之一［17］。相對于淋巴結(jié)陰性者，同側(cè)淋巴結(jié)陽性者咽瘺發(fā)生率增高3.1倍，對側(cè)淋巴結(jié)陽性者咽瘺發(fā)生率增高1.048倍［18］。臨床上針對頸部淋巴結(jié)陽性患者，為降低局部復發(fā)可能，常實施頸淋巴清掃術。Bohannon等［19］報道，頸淋巴清掃術后患者咽瘺發(fā)生率高于未行頸淋巴結(jié)清掃術的患者，這可能與頸淋巴清掃時手術時間延長，黏膜與皮膚之間組織切除過多，局部血液、淋巴循環(huán)障礙，從而導致感染機會增加，縫合張力過大有關。

1.1.6 縫合方法與材料 術前放療和行喉擴大切除術患者可以考慮皮瓣修復。皮瓣修復可以減少咽瘺的發(fā)生［20］，尤其是針對一般條件差的患者［21］。皮瓣的選擇應盡可能是放療野以外、血供可靠的肌皮瓣，以胸大肌肌皮瓣較為常用。關于咽瘺切緣縫合可采用線型閉合器縫合或手工縫合，前者可以顯著降低咽瘺的發(fā)生率［22］，且能節(jié)省手術時間（大約45min）［23］，理論上還可減少腫瘤種植的風險，值得臨床推廣應用。關于咽瘺縫合材料的選擇，Liu等［24］通過動物實驗證實，聚丙烯較薇喬和纖維蛋白合成膠對組織刺激輕，但后者具有較好的成纖維細胞活性和膠原沉積作用。選擇合適的縫合材料可能會減少咽瘺發(fā)生率。Lee等［25］將集成活化的凝血酶和纖維蛋白原的膠原放在唾液易于泄漏的地方，結(jié)果用膠原蛋白修補的16例患者中有1例（6%）發(fā)生咽瘺，而43例未接受膠原蛋白修補患者中有6例（14%）發(fā)生咽瘺。此外，作者將膠原蛋白用于治療2例術后咽瘺患者也取得成功。由此得出結(jié)論，膠原蛋白可有效地預防和治療頭頸部術后咽瘺。

1.1.7 術后經(jīng)口進食時間 目前，關于術后何時經(jīng)口進食還存在爭議。過早經(jīng)口進食，食物易潴留于黏膜縫合處，增加感染機會，且吞咽動作增加了吻合口的張力，影響傷口黏膜愈合，導致咽瘺的形成。而過晚拔除鼻飼管，會導致咽部分泌物增加，故損傷縫合口的機會增多。Qureshi等［26］認為，宜在術后第7～10天拔除鼻飼管，經(jīng)口進食。Eustaquio等［27］回顧性分析29例放療和（或）化療后接受全喉切除術的患者的臨床資料，除術前依賴于胃造瘺管進食或全舌切除術后經(jīng)口進食前已形成咽瘺的9例患者外，所有患者均術后第5天開始經(jīng)口進食，咽瘺發(fā)生率為10%（2／20）。由此得出結(jié)論，即術后早期進食并沒有增加咽瘺的發(fā)生率。分析原因認為，早期進食保證了營養(yǎng)的攝入，同時恢復了患者咀嚼的功能，加快了局部血液循環(huán)，促進組織的新陳代謝，利于創(chuàng)口愈合。

1.2 全身危險因素

1.2.1 輸血 輸紅細胞懸浮液時，患者咽瘺發(fā)生率增加2.05倍［18］。陳鳴等［28］研究表明，術中輸血能降低自然殺傷細胞活性，降低吞噬細胞對炎性刺激的反應，降低輔助性T細胞和抑制性T細胞的比例，增加具有免疫抑制作用的前列腺素E。輸血能通過降低機體的免疫功能增加術后感染機會，影響傷口愈合，使咽瘺發(fā)生率增加。

1.2.2 低蛋白血癥 血蛋白含量在一定程度上反映患者全身營養(yǎng)狀況，當患者營養(yǎng)狀況差時，會影響切口的愈合能力。低蛋白血癥是咽瘺形成的重要危險因素之一［29］。術前低蛋白血癥是咽瘺形成的預測因素之一［3］，術前血紅蛋白值低于12.2g／L的患者，其咽瘺發(fā)生率增加4.955倍［18］。術后貧血也是咽瘺形成的重要危險因素之一［29］。術后血紅蛋白水平低于（10.84±1.2）g／L、白蛋白水平低于（3.06±0.5）g／L是咽瘺形成的顯著危險因素［17］，兩者分別低于12.2g／L、3.5g／L時可使患者咽瘺發(fā)生率增加3.653和3.230倍［18］。而 Palomar－Asenjo等［15］指出，喉癌術后血紅蛋白水平高低并不是咽瘺形成的危險因素，但該研究樣本量小，結(jié)果有待進一步驗證。

1.2.3 共存疾病 糖尿?。?］、慢性肺疾?。?］、慢性肝?。?］、甲狀腺功能減退癥［1，30］、冠狀動脈硬化型疾?。?1］，慢性充血性心臟病［17］和食道反流［32］是患者術后咽瘺的顯著預測因子，特別是行挽救性喉切除術的患者。糖尿病、慢性肺疾病均使術區(qū)易感染，影響傷口愈合；肝臟疾病患者白蛋白和凝血功能下降，易導致營養(yǎng)不良和局部血腫；甲狀腺功能減退癥的患者甲狀腺素分泌不足，機體代謝率下降；心臟病使局部血供差；食道反流可導致胃腸內(nèi)細菌反流入咽腔，反流的消化液能分解組織并黏附于創(chuàng)面，致使咽瘺口周圍組織遷延不愈、黏膜縫合處易于裂開等。

1.2.4 術后48h內(nèi)體溫 Friedman等［33］研究了200例行頭頸部大手術的患者，發(fā)現(xiàn)術后48h內(nèi)發(fā)熱（＞38.6℃）與咽瘺的形成有很高的相關性。李韜［34］對198例喉癌、下咽癌手術患者資料分析發(fā)現(xiàn)，術后48h內(nèi)體溫持續(xù)高于37.5℃是咽瘺產(chǎn)生的一個重要影響因素。

2 咽瘺的護理進展

2.1 早期預測和早期預防 Morton等［35］報道，喉切除范圍和術后傷口淀粉酶＞4000IU／L是咽瘺形成的顯著預測因素；Kasapoglu等［36］報道，血清淀粉酶可用于咽瘺的早期診斷，而頸部引流液中淀粉酶沒有診斷價值；Galli等［37］提出，口－咽－食管核素掃描（oral－pharyngo－oesophageal scintigraphy）可以準確識別咽瘺形成及內(nèi)口的位置，并能夠動態(tài)觀察其自然愈合過程；White等［1］報道，術后吞鋇對預測咽瘺有一定的價值，但不是特別敏感。盡管咽瘺的預測方法還存在爭議，但以上預測結(jié)果可為臨床醫(yī)護人員提供參考。

2.2 病情評估 咽瘺的發(fā)生與術后發(fā)熱有一定的關系［33－34］，術后48h內(nèi)應嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫的變化；密切觀察局部切口情況，若出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、皮下有波動感、按壓后血管充盈慢，應立即報告醫(yī)生，警惕咽瘺的發(fā)生；積極治療原發(fā)疾病，對合并高血壓、糖尿病者，要將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。

2.3 飲食護理 營養(yǎng)狀況差的患者，可給予高熱量、高蛋白、高維生素且易于消化的飲食，增強患者對手術的耐受力和術后的愈合能力。鼻飼者保持鼻飼管固定通暢，并做好標記?；颊呷☆^高位，防止食物反流增加感染機會。鼻飼前后要用溫開水沖洗管道，以防管道堵塞。

2.4 口腔護理 術后患者不能經(jīng)口進食，唾液分泌減少，口腔自凈能力減弱，細菌易于繁殖，故保持口腔清潔很重要，術前、術后應囑患者勤漱口。Tysome等［38］報道，用1.5%過氧化氫漱口對咽瘺愈合有一定作用。手術后囑患者避免通過嗅覺、視覺的刺激，而引起唾液分泌增加。一旦口腔內(nèi)有分泌物，應經(jīng)口抿出或吸出，勿用力咳出，以免吻合口組織及縫線裂開。

2.5 預防感染 術前清除鼻咽、口腔等鄰近器官的感染病灶。保持呼吸道通暢、造瘺口周圍清潔。術后鼓勵患者咳痰，防止肺部感染。痰液黏稠不易咳出時，可協(xié)助叩擊胸背部或加強呼吸道濕化。護士在為患者吸痰、氣管內(nèi)滴藥及更換氣管套管時，應注意無菌操作。術后保持引流管固定、通暢，定時擠壓，防止血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及黏稠度，如有異常，及時報告醫(yī)生。Stathas［39］報道，在術前和術后連續(xù)使用甲硝唑10d可有效降低咽瘺發(fā)生率。Chirila等［40］報道，術后應用可的松可使咽瘺發(fā)生率顯著減少。

2.6 造瘺口護理 當造瘺口周圍分泌物較多時，應增加換藥次數(shù)，保持傷口敷料清潔干燥。頸部加壓包扎，力度適中，既能消滅無效腔又不影響局部血液循環(huán)。觀察包扎敷料是否松脫、包扎過緊、滲血、滲液等。

2.7 心理護理 咽瘺患者不僅喪失了正常的呼吸、發(fā)音、吞咽功能，而且住院時間延長，增加了患者的經(jīng)濟負擔，使其身心經(jīng)受重大創(chuàng)傷。我們應多與患者溝通，給予患者更多的理解和關心，指導其調(diào)整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

咽瘺是全喉切除術后常見的早期并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。咽瘺發(fā)展受多種因素影響，但其最主要的危險因素還存在爭議，這需要大量的研究來證實。醫(yī)護人員應該充分了解咽瘺的危險因素，并盡量避免。營養(yǎng)支持、口腔護理、活動與體位指導、預防感染等對咽瘺的預防至關重要。目前，臨床有多種方法可以預測咽瘺發(fā)生，醫(yī)護人員應該盡早采取積極有效的措施，盡可能將咽瘺帶來的不良后果控制在最低限度。

［1］White H N，Golden B，Sweeny L，et al.Assessment and incidence of salivary leak following laryngectomy［J］.Laryngoscope，2012，122（8）：1796－1799.

［2］M?kitie A A，Niemensivu R，Hero M，et al.Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy：A single institution’s 10－year experience［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263（12）：1127－1130.

［3］Boscolo－Rizzo P，De Cillis G，Marchiori C，et al.Multiva－riate analysis of risk factors for pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（8）：929－936.

［4］Aarts M C，Rovers M M，Grau C，et al.Salvage laryngectomy after primary radiotherapy：what are prognostic factors for the development of pharyngocutaneous fistulae？［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144（1）：5－9.

［5］Dequanter D，Lothaire P，Philippart P，et al.Fistula and stenosis after 135 （pharyngo）laryngectomies［J］.Acta Chir Belg，2008，108（1）：98－101.

［6］Virtaniemi J A，Kumpulainen E J，Hcrvikoski P P.The incidence and etiology of postlaryngectomyomy pharyngocutaneous fistulae［J］.HEAD＆NECK，2001，23（1）：29－33.

［7］謝遷，曹彬，魏永祥，等.喉癌術后手術部位感染情況調(diào)查及危險因素分析［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2011，32（5）：521－523.

［8］Jeannon J P，Orabi A，Manganaris A，et al.Methicillin resistant staphylococcus aureus infection as a causative agent of fistula formation following total laryngectomy for advanced head ＆neck cancer［J］.Head Neck Oncol，2010（2）：1－14.

［9］McLean J N，Nicholas C，Duggal P，et al.Surgical management of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy［J］.Ann Plast Surg，2012，68（5）：442－445.

［10］Klozar J，Cada Z，Koslabova E.Complications of total laryngectomy in the era of chemoradiation［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（1）：289－293.

［11］Wakisaka N，Murono S，Kondo S，et al.Post－operative pharyngocutaneous fistula after laryngectomy［J］.Auris Nasus Larynx，2008，35（2）：203－208.

［12］Dirven R，Swinson B D，Gao K，et al.The assessment of pharyngocutaneous fistula rate in patients treated primarily with definitive radiotherapy followed by salvage surgery of the larynx and hypopharynx［J］.Laryngoscope，2009，119（9）：1691－1695.

［13］Dedivitis R A，Ribeiro K C，Castro M A，et al.Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2007，27（1）：2－5.

［14］Emerick K S，Tomycz L，Bradford C R，et al.Primary versus secondary tracheoesophageal puncture in salvage total laryngectomy following chemoradiation［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140（3）：386－390.

［15］Palomar－Asenjo V，Sarroca C E，Tobias G S，et al.Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy.A case－control study of risk factors implicated in its onset［J］.Acta Otorrinolaringol Esp，2008，59（10）：480－484.

［16］Dowthwaite S A，Penhearow J，Szeto C，et al.Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula：Determining the risk of preoperative tracheostomy and primary tracheoesoph－ageal puncture［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2012，41（3）：169－175.

［17］Pinar E，Oncel S，Calli C，et al.Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy：Emphasis on lymph node metastases as a new predisposing factor［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2008，37（3）：312－318.

［18］Erdag M A，Arslanoglu S，Onal K，et al.Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy：Multivariate analysis of risk factors［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（1）：173－179.

［19］Bohannon I A，Desmond R A，Clemons L，et al.Management of the N0neck in recurrent laryngeal squamous cell carcinoma［J］.Laryngoscope，2010，120（1）：58－61.

［20］Sousa A A，de Oliveira Castro S M，Porcaro－Salles J M，et al.The usefulness of a pectoralis major myocutaneous flap in preventing salivary fistulae after salvage total laryngectomy［J］.Braz J Otorhinolaryngol，2012，78（4）：103－107.

［21］Mebeed A H，Hussein H A，Saber T K，et al.Role of pectoralis major myocutanuos flap in salvage laryngeal surgery for prophylaxis of pharyngocutaneuos fistula and reconstruction of skin defect［J］.J Egyptian National Cancer Institute，2009，21（1）：23－32.

［22］Calli C，Pinar E，Oncel S.Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy：Less common with mechanical stapler closure［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2011，120（5）：339－344.

［23］劉學奎，李浩，劉巍巍，等.線型閉合器在喉全切除術中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：587－590.

［24］Liu S A，Tung K C，Cheng C C，et al.The impact of different closure materials on pharyngeal wound healing：An experimental animal study［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（2）：227－231.

［25］Lee D W，Chung S，Lee W J，et al.Use of a collagen patch for management of pharyngocutaneous fistula after hypopharyngeal reconstruction［J］.J Craniofac Surg，2010，21（6）：1674－1676.

［26］Qureshi S S，Chaturvedi P，Pai P S，et al.A prospective study of pharyngocutaneous fistulas following total laryngectomy［J］.J Cancer Res Ther，2005，1（1）：51－56.

［27］Eustaquio M，Medina J E，Krempl G A，et al.Early oral feeding after salvage laryngectomy［J］.Head Neck，2009，31（10）：1341－1345.

［28］陳鳴，楊蓓蓓.輸血量對全喉切除患者咽瘺形成的影響［J］.中國輸血雜志，1999，12（4）：240.

［29］Akduman D，Naiboglu B，Uslu C，et al.Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy：Incidence，predisposing factors，and treatment［J］.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg，2008，18（6）：349－354.

［30］Bohannon I A，Carroll W R，Magnuson J S，et al.Closure of post－laryngectomy pharyngocutaneous fistulae ［J／OL］.［2011－03－29］.http：／／www.headandneckoncology.org／content／3／1／29.

［31］Guclu E，Pinar E，Oncel S，et al.Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy：incidence and analysis of risk factors［J］.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg，2007，17（5）：260－264.

［32］Lorenz K J，Grieser L，Ehrhart T，et al.Role of reflux in tracheoesophageal fistula problems after laryngectomy［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2010，119（11）：719－728.

［33］Friedman M，Venkatesan T K，Yakovlev A，et al.Early detection and treatment of postoperative pharyngocutaneous fistula［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121（4）：378－380.

［34］李韜.喉癌下咽癌術后咽瘺防治［D］.鄭州：鄭州大學，2011.

［35］Morton R P，Mehanna H，Hall F T，et al.Prediction of pharyngocutaneous fistulas after laryngectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（Suppl 4）：S46－S49.

［36］Kasapoglu F，Ozmen O A，Coskun H，et al.Evaluation of amylase levels in the neck drainage and serum for early diagnosis of the pharyngocutaneous fistula［J］.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg，2009，19（2）：67－70.

［37］Galli J，Valenza V，Parrilla C，et al.Pharyngocutaneous fistula onset after total laryngectomy：Scintigraphic analysis［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2009，29（5）：242－244.

［38］Tysome J R，Jeannon J P，Simo R.Hydrogen peroxide aids assessment of pharyngeal closure after laryngectomy［J］.J Laryngol Otol，2010，124（2）：204－205.

［39］Stathas T，Mallis A，Mastronikolis N S，et al.Pharyngocutaneous fistula complicating laryngectomy：Can metronidazole help？［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011，73（6）：291－294.

［40］Chirila M，Bolboaca S，Tomescu E，et al.Cortisone treatment in prevention of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy［J］.Chirurgia，2008，103（5）：553－557.