朱曉敏，范建萍

（寧波市婦女兒童醫(yī)院 婦一科，浙江 寧波 315010）

醫(yī)院感染已越來(lái)越受到臨床的重視和關(guān)注，控制醫(yī)院感染的發(fā)生率已成為衡量醫(yī)院質(zhì)量的重要指標(biāo)［1］。我院是一所三甲專(zhuān)科醫(yī)院，對(duì)于婦科腫瘤這一特殊病房，做好醫(yī)院感染的預(yù)防及管理工作尤為重要。為了解婦科腫瘤病房醫(yī)院感染發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)，進(jìn)而采取有效措施，達(dá)到降低與控制感染的目的。本研究對(duì)2011年1月至2013年12月期間我院婦科腫瘤病房246例醫(yī)院感染病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月至2013年12月我院婦科腫瘤病房5446份住院病歷，排除合并2種或以上惡性腫瘤病史24份，共5422份病史納入最后分析，其中246份被醫(yī)院感染科登記為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2 方法 提取5422份病史中患者的一般資料及疾病資料，包括住院時(shí)間、應(yīng)用抗生素種類(lèi)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、侵襲性操作（氣管插管、動(dòng)靜脈置管，腹腔引流管、留置尿管）等，對(duì)其中246例醫(yī)院感染的病史提取感染部位的信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Lgistic回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染發(fā)生率 本醫(yī)院婦科腫瘤病房在2011年1月至2013年12月共收住婦科腫瘤患者5446例，發(fā)生醫(yī)院感染246例，246例患者平均年齡（55.43±13.64）歲，住院日4～33d，中位數(shù)為8.35d。各年度醫(yī)院感染率見(jiàn)表1。

表1 2011－2013年度婦科腫瘤病房醫(yī)院感染率

2.2 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染部位分布 在246例醫(yī)院感染中，以泌尿道和呼吸道為主，構(gòu)成比分別為31.71%和21.95%，其次是胃腸道和手術(shù)切口，宮腔感染的發(fā)生率最低，占5.64%（14例）。具體見(jiàn)表2。

表2 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染易感因素分析 以是否發(fā)生醫(yī)院感染作為應(yīng)變量，以人口學(xué)及疾病相關(guān)資料共7項(xiàng)（年齡、住院日、是否化療、是否有侵襲性操作、是否應(yīng)用廣譜抗生素、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血紅蛋白計(jì)數(shù)）作為自變量，先進(jìn)行單因素分析，在單因素分析中P＜0.01的變量被納入進(jìn)行多因素Logistic二分類(lèi)回歸分析。結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸模型的自變量共有三項(xiàng)：侵襲性操作、應(yīng)用廣譜抗生素、住院天數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染相關(guān)易感因素分析

3 討論

3.1 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染發(fā)生率及易發(fā)部位本次病史回顧顯示，我院婦科腫瘤病房醫(yī)院感染發(fā)生率為4.53%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道某綜合性醫(yī)院腫瘤內(nèi)科化療患者的醫(yī)院感染發(fā)生率的21.9%［2］及某血液科報(bào)道醫(yī)院感染發(fā)病率的8.63%［3］，與吳安華等［4］對(duì)193所醫(yī)院進(jìn)行的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果（現(xiàn)患率在4%～8%之間）相仿。本研究結(jié)果與其他對(duì)腫瘤患者醫(yī)院感染率的調(diào)查結(jié)果存在較大差異可能與病種不同有關(guān)，但具體的原因還需要進(jìn)一步深入探究。就制度層面而言，在管理上將醫(yī)院感染的上報(bào)與科室的績(jī)效考評(píng)分離，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染的培訓(xùn)，創(chuàng)造一個(gè)寬松無(wú)責(zé)罰的醫(yī)院感染上報(bào)環(huán)境，以保證上報(bào)的數(shù)據(jù)真實(shí)客觀，是下一步應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。其次，建議采用床邊調(diào)查與病史分析相結(jié)合的方法也是提高資料的真實(shí)性的可行辦法。對(duì)醫(yī)院感染部位進(jìn)行分析，本組病例以泌尿道感染的發(fā)生率最高（占31.71%），與其他文獻(xiàn)報(bào)道［5－6］的以呼吸道是醫(yī)院感染的首發(fā)部位有差異，可能與病種不同有關(guān)，婦科腫瘤患者絕大多數(shù)都需要較長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)尿管，這可能是導(dǎo)致尿路感染高發(fā)的原因。提示護(hù)理人員在進(jìn)行導(dǎo)尿操作時(shí)應(yīng)特別注意無(wú)菌操作，此外，還要加強(qiáng)每日進(jìn)行的會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，協(xié)助早期下床，盡可能縮短留置尿管的時(shí)間，以減少尿路感染的機(jī)會(huì)。本組病例中21.95%的醫(yī)院感染發(fā)生在呼吸道，雖略低于其他綜合性醫(yī)院報(bào)道，但仍然值得醫(yī)護(hù)人員警惕，協(xié)助翻身、拍背、排痰等是護(hù)理中要加強(qiáng)的重點(diǎn)。

3.2 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

3.2.1 侵襲性操作 回歸分析顯示，侵襲性操作是導(dǎo)致婦科腫瘤患者醫(yī)醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素（OR＝4.75，P＜0.001），這一結(jié)果與以往類(lèi)似研究結(jié)論［7－8］一致，提示接受侵襲性操作的患者需要特別預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染的發(fā)生。婦科腫瘤患者多數(shù)都接受氣管插管、動(dòng)靜脈置管，腹腔引流管、留置尿管等多項(xiàng)侵入性操作，有的患者接受了兩項(xiàng)及以上的有創(chuàng)操作。提示進(jìn)行各項(xiàng)有創(chuàng)操作時(shí)一定要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，并做好后續(xù)的維護(hù)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間置管的患者，應(yīng)特別注意觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染的征兆等。本研究沒(méi)有再細(xì)分不同侵入性操作對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)強(qiáng)度，乃是本研究的局限性之一，建議將來(lái)的研究能逐項(xiàng)分析，以為臨床醫(yī)護(hù)人員提供更加詳細(xì)精確的參考。

3.2.2 應(yīng)用廣譜抗生素 本文結(jié)果提示，應(yīng)用廣譜抗生素是醫(yī)院感染發(fā)生的另一重要危險(xiǎn)因素（OR＝4.12，P＜0.001），與其他研究結(jié)論一致［8－9］。目前對(duì)婦科腫瘤術(shù)后患者通常會(huì)預(yù)防性用藥聯(lián)合用藥，甚至?xí)L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，例如頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，在緊急情況下甚至?xí)褂萌f(wàn)古霉素、亞胺培南等，大量抗生素的使用導(dǎo)致耐藥菌株增加和繁殖，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，令機(jī)體失去了抗真菌的能力，破壞了正常菌群內(nèi)部各種微生物之間相互制約的關(guān)系，造成了微生物失衡，使正常情況下不致病的條件致病菌得以大量繁殖，從而引起條件致病菌和真菌的雙重感染，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)病率增加。尤其是正在接受化療的惡性腫瘤患者，自身免疫力已受到損害，廣譜抗生素的使用進(jìn)一步加劇了醫(yī)院感染發(fā)生的可能性。

3.2.3 住院時(shí)間延長(zhǎng) 本研究中，住院天數(shù)在6d以上的患者醫(yī)院感染的發(fā)生概率明顯增加（OR＝3.32，P＜0.001），提示住院時(shí)間延長(zhǎng)是造成醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以往有多項(xiàng)研究［9－10］提示隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)生率增加。鐘秀玲等［11］研究顯示，住院時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致泌尿系感染的危險(xiǎn)因素，而泌尿系感染的發(fā)生又進(jìn)一步延長(zhǎng)了住院時(shí)間，與本研究結(jié)果相呼應(yīng)。本組患者住院日的中位數(shù)為8.35d，略高于我院其他部門(mén)患者的平均住院日，可能因?yàn)椴糠只颊咝枰≡鹤龌煟蛭以耗壳伴T(mén)診化療的條件不夠成熟（如輸液環(huán)境擁擠、長(zhǎng)等待時(shí)間、需每日掛號(hào)取藥等），以及門(mén)診化療的費(fèi)用不能入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，兩方面的因素均促成了住院時(shí)間的延長(zhǎng)。今后如何在門(mén)診開(kāi)展化療，改善環(huán)境和服務(wù)流程，讓更多的患者在門(mén)診接受化療是管理者應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題；同時(shí)，也提示醫(yī)保部門(mén)需要對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)審核進(jìn)行改革，為腫瘤患者在門(mén)診進(jìn)行化療提供便利。

3.3 婦科腫瘤病房醫(yī)院感染的預(yù)防對(duì)策 醫(yī)院感染一旦發(fā)生，意味著增加醫(yī)療的成本，延長(zhǎng)住院日，還增加了患者的痛苦，甚至帶來(lái)某些嚴(yán)重的后果（如增加病死率）。因此，加強(qiáng)前瞻性監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取措施預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生是重中之重。就護(hù)理管理而言，除加強(qiáng)病房管理、保證病室的規(guī)范清潔消毒、避免交叉感染之外，還應(yīng)當(dāng)配合感染科定期監(jiān)測(cè)，獲取真實(shí)觀客的數(shù)據(jù)。另一方面，加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)是目前要特別關(guān)注的問(wèn)題。根據(jù)筆者的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，許多護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染的概念、后果的嚴(yán)重性及其預(yù)防缺乏必要的了解。部分護(hù)理人員認(rèn)為預(yù)防醫(yī)院感染是醫(yī)生的事情，與護(hù)理無(wú)太大關(guān)聯(lián)，這一認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)亟需改變?；颊咦≡旱母鱾€(gè)環(huán)節(jié)都可能為醫(yī)院感染埋下隱患，護(hù)理人員可以在諸多環(huán)節(jié)上減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

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