卞娜，王汝娜，孫彥敏，劉丹，王雪，楊永紅，程媛媛，張靜，宋信艷，尚樂，韓康，2（．第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 全軍骨科中心，陜西 西安70038；2．濟南軍區(qū)總醫(yī)院 脊髓修復(fù)科，山東 濟南250000）

車禍、砸傷等造成的四肢外傷性軟組織缺損是骨科常見的急診創(chuàng)傷疾病。由于皮膚及軟組織缺損較大及污染嚴重，常常無法進行一期縫合，后期易出現(xiàn)感染、肌腱及骨質(zhì)外露等嚴重并發(fā)癥。因此，如何有效處置及恢復(fù)創(chuàng)面，刺激肉芽生長、防止感染，為后期進行植皮手術(shù)創(chuàng)造有利條件，是治療成功的關(guān)鍵。我科于2010年6月至2013年6月，應(yīng)用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)對60例四肢軟組織缺損并后期進行游離植皮的患者進行治療，取得良好效果，現(xiàn)將治療情況及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 60例患者中，男41例、女19例，年齡13～65歲，平均（38．6±3．6）歲；車禍傷29例，高處墜落傷10例，重物砸傷8例，機器碾壓6例，其他7例；其中合并骨折者35例。創(chuàng)面面積4cm×3cm～21cm×16cm。

1．2 材料 VSD敷料由比利時Ploymedies．N．V公司生產(chǎn)，具有良好的透氣及透水特性，對皮膚無刺激，無免疫活性；生物透性薄膜由美國3M公司生產(chǎn)；負壓引流源為中心負壓吸引。

1．3 手術(shù)方法

1．3．1 急診處理 患者局部麻醉后取合適體位，給予充分清創(chuàng)，去除異物及壞死組織。針對創(chuàng)面及骨折情況，給予骨折復(fù)位，并通過內(nèi)固定或外固定對骨折進行固定。盡量縮小創(chuàng)面范圍，防止血管及骨外露。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀，對VSD敷料進行裁剪，使敷料能夠完全覆蓋創(chuàng)面，并用4號線加以固定。乙醇擦拭周圍皮膚后，再將生物透性薄膜覆蓋整個敷料及周圍正常皮膚，保證其密封性，將敷料引流管外口接負壓，進行持續(xù)吸引，負壓控制在50．0～60．0kPa。約1周后給予更換。

1．3．2 植皮手術(shù) 將敷料揭開后見肉芽創(chuàng)面新鮮，無血管、骨質(zhì)及肌腱的外露，患者一般條件好，即可準備行植皮手術(shù)。取健側(cè)大腿前外側(cè)相應(yīng)面積的中厚皮片，凡士林紗布覆蓋后用普通紗布敷料加壓包扎。取下的皮片按照網(wǎng)狀植皮法進行植皮，再以相應(yīng)大小的VSD敷料加以覆蓋，并用4號線固定。乙醇擦拭周圍皮膚后，再將生物透性薄膜覆蓋整個敷料及周圍正常皮膚，保證其密封性，將敷料引流管外口接負壓，進行持續(xù)吸引。負壓控制在50．0～60．0kPa。約1周后給予更換。

1．4 結(jié)果 本組55例患者在術(shù)后7～8d拆除VSD敷料后發(fā)現(xiàn)植皮皮片色澤正常，血供豐富，皮片成活。術(shù)后2周拆線后發(fā)現(xiàn)植皮皮片完全成活。2例患者急診手術(shù)后創(chuàng)面感染，經(jīng)再次清創(chuàng)換藥后給予VSD敷料行負壓吸引后肉芽生長良好，無滲出等感染跡象，施行游離植皮手術(shù)后，皮片成活。3例患者行植皮手術(shù)后出現(xiàn)少許壞死滲出，無明顯感染跡象，給予積極換藥后，皮片亦成活。60例患者均至少隨訪至植皮皮片拆線后3個月，所有患者均未出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)及其他局部或全身并發(fā)癥。

2 護理

2．1 一般護理 患者術(shù)畢返回病房后立即進行各項生命體征的監(jiān)測，患肢予以抬高并制動。密切觀察患肢皮膚色澤、溫度及末梢血運。禁止患者吸煙并注意保暖。鼓勵患者有效咳嗽，并定時予以翻身拍背，有效防治肺部并發(fā)癥。對留置導(dǎo)尿管的患者注意泌尿系感染的發(fā)生。本組60例患者均未出現(xiàn)泌尿系感染等并發(fā)癥。

2．2 負壓引流系統(tǒng)的護理 負壓吸引的關(guān)鍵在于保證持續(xù)、有效的負壓。當患者術(shù)畢返回病房后，立即將VSD吸引外口與中心負壓裝置連接，并確認敷料塌陷，有液體自外管被吸引出，再將引流管進行有效固定。負壓的壓強應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況進行調(diào)整，一般控制在50．0～60．0kPa。當VSD敷料面積較大時，可酌情調(diào)大壓力，否則容易因引流不暢導(dǎo)致引流管的堵塞；當VSD面積較小時，應(yīng)酌情調(diào)小壓力，否則會對創(chuàng)面造成不良刺激，并增加患者痛苦。如連接中心負壓源后，VSD敷料未充分塌陷甚至是膨脹，則應(yīng)立即尋找原因。常見原因有以下幾類：（1）負壓系統(tǒng)封閉性不好，可靠近敷料仔細聽尋漏氣的聲音及位置，然后用小塊薄膜粘貼封閉。（2）引流管由于折壓或被引流物質(zhì)堵塞，未能實現(xiàn)充分引流，造成不暢?？赏ㄟ^注射器逆向注入生理鹽水等方式進行疏通。（3）中心負壓源異?；虬惭b不適、接頭松動等。本組有3例（7%）患者術(shù)后連接中心負壓源后，VSD敷料未充分塌陷；經(jīng)逐一排除障礙后，引流正常。

2．3 引流液的護理 當術(shù)后初次進行負壓吸引后，應(yīng)密切觀察引流液性質(zhì)，如突然出現(xiàn)大量鮮紅色血液超過300ml／h，應(yīng)考慮創(chuàng)面有活動性出血［1］，立即報告醫(yī)生進行處理。本組病例中未見明顯出血情況。

2．4 更換敷料的護理 一般來說，未出現(xiàn)漏氣等意外的VSD可以提供7～10d的有效吸引［2］。因此根據(jù)不同的創(chuàng)面及患者情況，應(yīng)于術(shù)后7d左右給予更換或卸除VSD負壓系統(tǒng)。每次更換時為保護新鮮的肉芽組織，應(yīng)在更換前停止吸引約30min。

2．5 肢體的護理 術(shù)后患肢應(yīng)置于功能位并抬高，以利于血液的回流。同時要密切觀察末梢皮膚顏色及血運，尤其是使用石膏或支具等外固定的患者。受壓位置應(yīng)墊軟墊，以防出現(xiàn)壓瘡。同時，患肢的功能鍛煉應(yīng)嚴格遵循醫(yī)囑適量進行。因為過度的活動不但對傷情有所影響，并且是造成VSD封閉性下降、從而導(dǎo)致引流失敗的重要原因。因此應(yīng)耐心向患者及家屬講明情況，做到既進行了功能鍛煉，又不會對創(chuàng)面造成不良影響。

2．6 供皮區(qū)的護理 應(yīng)向患者及家屬及時講明供皮區(qū)的作用及護理要求。一般供皮區(qū)是以油砂覆蓋后用無菌敷料加壓包扎。如出現(xiàn)大量滲出、發(fā)臭及疼痛劇烈等表現(xiàn)時，應(yīng)給予積極處理。尤其值得注意的是，在供皮區(qū)愈合前，如無意外，不要更換紗布，以免造成污染。

2．7 疼痛的護理 由于皮膚及軟組織缺損可造成較為嚴重的疼痛，如不進行積極的處理，不但會使患者出現(xiàn)緊張、焦慮等精神癥狀，而且會導(dǎo)致血管痙攣或血栓的形成，從而嚴重影響療效［3］。應(yīng)對患者的疼痛進行綜合評估，并實施良好的心理護理，給予舒適的體位，必要時給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。在吸引早期，由于對負壓吸引的不適，患者往往有比較明顯的疼痛，此時可酌情降低吸引壓力。

2．8 飲食的護理 創(chuàng)傷狀態(tài)下，人體處于高代謝狀態(tài)，加之創(chuàng)面有大量蛋白質(zhì)被吸出，此階段應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量及豐富纖維素的食物，以保證營養(yǎng)的供給。以下食物應(yīng)推薦食用：瘦肉、豆制品、蛋黃及新鮮水果等。必要時可通過靜脈輸注氨基酸、白蛋白等以保證每日能量的攝入。

3 討論

四肢的皮膚及軟組織缺損是骨科常見疾病，由于創(chuàng)面較大、擔心污染等問題常常無法一期縫合。而在植皮過程中，植皮區(qū)能否實施均勻有效的加壓及制動是植皮成功與否的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是通過網(wǎng)眼紗布包裹碎紗布進行加壓包扎，不但操作極其繁瑣，而且往往由于未能均勻施壓，造成部分植皮區(qū)域的失敗。20世紀90年代，德國的Fleischmann首創(chuàng)了VSD技術(shù)［4］，并在軟組織缺損、治療感染等方面發(fā)揮了重要的作用［5－6］。近些年來，人們將負壓吸引應(yīng)用于游離皮片植皮固定上，收到了良好的效果，明顯提高了游離植皮的成活率［7］。

隨著各項研究的深入開展，人們對于VSD的作用原理有了比較清晰的認識［8－11］：（1）促進了創(chuàng)面的血液循環(huán)，特別是可使閉塞的毛細血管重新開放；（2）可促進創(chuàng)面各項修復(fù)因子的分泌和表達；（3）為創(chuàng)面提供了良好的濕潤環(huán)境；（4）可有效抑制細菌，防止感染的發(fā)生；（5）可對創(chuàng)面及皮片等起到良好的加壓及固定作用。因此，VSD技術(shù)可以代替反復(fù)換藥和清創(chuàng)，大大降低了患者的負擔和醫(yī)護人員的工作強度，并且有效較低了創(chuàng)面感染的概率，提高了植皮的成功率，對四肢皮膚及軟組織損傷的治療具有重要的意義。

在整個治療工作中，專業(yè)、嚴謹、有效的護理起到了舉足輕重的作用。VSD技術(shù)相比傳統(tǒng)的治療方式有其獨特的要求，因此更需要護士高度的責任心和敏銳的觀察力。只有熟練掌握了VSD技術(shù)，對患者進行嚴密觀察和充分教育，才能真正達到VSD治療的目的，使患者獲得滿意的治療效果。

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