王晶，陳艷霞，胡艷芳，朱曉華

(荊州市第一人民醫(yī)院 血液透析科，湖北 荊州 434000)

維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者的護理

王晶，陳艷霞，胡艷芳，朱曉華

(荊州市第一人民醫(yī)院 血液透析科，湖北 荊州 434000)

目的總結(jié)維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者的護理經(jīng)驗。方法對6例維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者加強早期病情觀察和護理、及時有效地進行維生素B1治療，加強血液透析護理、飲食護理、心理護理及防護教育。結(jié)果患者均獲得良好療效，痊愈5例、好轉(zhuǎn)1例，隨訪1年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論醫(yī)護人員了解Wernicke 腦病的臨床知識及治療護理原則，做好相關(guān)臨床護理，對于維持性血液透析并發(fā)Wernicke腦病患者的康復(fù)起著關(guān)鍵作用。

血液透析；Wernicke腦病；維生素B1；護理

Wernicke腦病(Wernicke encephalopathy, WE)是一種因維生素B1缺乏引起的嚴重中樞系統(tǒng)代謝性腦病。維生素B1本身不能在體內(nèi)合成，是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素，任何因素導(dǎo)致的對維生素B1的攝入過少、吸收障礙、利用障礙以及丟失過多等情況，均可誘發(fā)WE[1-2]。2010年3月至2012年7月，我科收治6例維持性血液透析并發(fā)WE的患者，我們針對不同的癥狀和特點，給予相應(yīng)的治療和護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共6例WE患者，其中男4例、女2例，年齡33 ～70歲，平均年齡(56.42±9.35)歲。原發(fā)?。禾悄虿?例，慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎小動脈硬化2例。入選6例患者符合以下條件：明確診斷為慢性腎功能衰竭患者，已接受血液透析治療；既往無神經(jīng)精神癥狀病史；在規(guī)律性透析期間出現(xiàn)神經(jīng)、精神紊亂癥狀，通過加強透析癥狀無緩解；無肝病、腦出血、癲癇發(fā)作病史；出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂癥狀前無特殊用藥情況[2]。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組6例患者1～4周內(nèi)均因感冒、胃腸功能紊亂、心力衰竭等原因引發(fā)食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀；出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂癥狀的誘發(fā)因素：嘔吐2例，納差、腹瀉2例，上呼吸道感染2例。6例患者具有不同程度的精神和神經(jīng)障礙，癥狀表現(xiàn)多樣，其中：有典型的“三聯(lián)征”(精神癥狀、眼外肌麻痹、共濟失調(diào))并伴有近記憶力減退2例，反應(yīng)遲鈍3例，精神異常1例，共濟失調(diào)2例(以站立不穩(wěn)、步態(tài)失調(diào)為主)，眼部異常2例；失眠和不安腿綜合征1例；意識模糊伴嗜睡、昏迷1例。

1.3 治療結(jié)果 通過積極治療和精心護理，本組中5例患者精神、神經(jīng)癥狀完全消失，恢復(fù)常態(tài)；另有1例共濟失調(diào)基本恢復(fù)，但步態(tài)略有不穩(wěn)。

2 護理

2.1 病情觀察及護理 WE的特點是早期癥狀不典型，誤診率高[3]。WE腦病臨床表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，但是僅有1/3的患者出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)。因此，及時發(fā)現(xiàn)患者的早期癥狀，爭取早期介入治療是治療疾病、預(yù)防嚴重后遺癥的關(guān)鍵。本組6例患者初起出現(xiàn)惡心、嘔吐，病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)精神異常、視覺障礙、智力衰退、肌痙攣和驚厥、進行性遺忘、嚴重抑郁失眠等。6例患者均符合WE腦病“三聯(lián)征”。因此護理觀察應(yīng)注意：(1)有無眼球運動障礙，表現(xiàn)為雙眼凝視不能外展或不能內(nèi)收、視力下降、復(fù)視和內(nèi)斜視癥狀。復(fù)視時，容易造成看錯目標，影響患者的生活質(zhì)量。可指導(dǎo)患者用不透光的覆蓋物遮住一側(cè)眼睛，以消除復(fù)視現(xiàn)象；另外保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。(2)有無軀干共濟失調(diào)，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)失衡、易摔倒或走路成醉酒狀。護士應(yīng)及時了解患者需求，協(xié)助做好生活護理，如個人衛(wèi)生、如廁、各種檢查等，行走時可借助輔助設(shè)備如拐杖；患者床鋪高矮合適，地面防滑，無積水、無障礙物，穿著合適；不能下床者，做好被動運動，鼓勵主動運動。(3)患者精神、意識狀態(tài)改變，表現(xiàn)為面部表情淡漠、情緒低落、反應(yīng)遲鈍、對事物缺乏興趣，患者雖然不難喚醒，但總是嗜睡，意識模糊逐漸加重。對于這類患者可給予約束帶保護，約束帶松緊適度，觀察、記錄約束肢體的血液循環(huán)情況，1次/15～30 min。意識障礙期間，常規(guī)床頭備開口器等搶救物品，保持呼吸道通暢，床邊加防護欄，防止摔傷或意外傷害發(fā)生。本組患者發(fā)病期間，無安全不良事件發(fā)生。

1.2.2 血液透析護理 本組6例患者每周透析2～3次，每次4～4.5 h，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析使用膜面積為1.3 m2空心纖維透析器REXEED-13LC，尿素清除率在70%左右。根據(jù)患者的個體差異，詳細記錄每個患者的情況，如透析前后體重增減情況、透析液濃度、透析機和透析器的型號、透析方式、透析時間和超濾率；密切監(jiān)測透析中機器界面顯示的各項參數(shù)及出現(xiàn)的異常情況；觀察患者透析中補液及用藥情況，避免出現(xiàn)并發(fā)癥；透析前中后測量患者體溫、血壓、脈搏；對于意識障礙的患者，做好安全護理和搶救物品的準備。同時，還要了解患者上次透析回家后的飲食起居情況，若發(fā)現(xiàn)患者飲食攝入不符要求，應(yīng)及時予以指導(dǎo)和糾正。另外，對患者生化指標如肌酐、尿素氮、血鈉、血鈣、二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、白蛋白等變化亦須進行觀察。

2.3 用藥護理 WE的特效治療藥物是維生素B1[3]。本組患者均給予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射,每日2次，治療時間2 d至2周不等；同時給予維生素B12口服。待臨床癥狀基本緩解后維生素B1改為每日2次，每次50 mg肌內(nèi)注射。大劑量使用維生素B1可能會出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，使用前應(yīng)做維生素B1過敏試驗，對過敏體質(zhì)者須慎用[4]。使用維生素B1時，若出現(xiàn)吞咽困難、皮膚瘙癢、顏面部和眼瞼水腫、哮喘等，須立即停用維生素B1。因維生素B1的刺激性較大，應(yīng)選擇深部肌內(nèi)注射，注射時應(yīng)遵循無痛注射原則；為了防止局部產(chǎn)生硬結(jié)，注射部位每日熱敷2次。因維生素B1見光易分解，使之含量降低，故需將維生素B1避光保存，取出后應(yīng)立即使用。因葡萄糖的代謝消耗大量維生素B1，促發(fā)患者昏迷，應(yīng)先補充維生素B1再輸注葡萄糖；也嚴禁使用腎上腺皮質(zhì)激素，因其可阻礙丙酮酸氧化，加重病情[5]。本組病例對維生素B1均無過敏反應(yīng)，經(jīng)及時足量補充維生素B1后癥狀緩解。對睡眠有障礙者，給予鎮(zhèn)靜劑地西泮10 mg，每晚睡前肌內(nèi)注射；對血紅蛋白低的患者，可輸注懸浮紅細胞、紅細胞生成素(EPO)及口服鐵劑；對血漿白蛋白低的患者，給予白蛋白輸注；對有感染者，給予抗病毒抗感染治療。

2.4 飲食護理 在患者病情允許時選用含維生素B1豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、豆?jié){、豆奶、雞蛋蛋白、瘦肉等。忌辛辣或過咸飲食，忌煙酒，少食煙熏制品，適量飲水，適當運動。對于昏迷患者，予留置胃管，按時鼻飼營養(yǎng)液和口服藥物。在胃管留置期間，注意觀察胃管是否妥善固定，嚴防患者自行拔管。鼻飼時，鼻飼液溫度保持在38～40℃，每次不超過200 ml，按少食多餐原則，從飲食上補充足夠的營養(yǎng)。由于維生素B1缺乏，患者易出現(xiàn)口角炎及唇干裂，予以口腔護理，每日2次，保持口腔清潔。

2.5 心理護理 患者透析期間并發(fā)WE，患者及家屬對該病的發(fā)展和預(yù)后感到疑惑，存在焦慮和恐懼心理，表現(xiàn)出抑郁和悲觀情緒。對于清醒的患者，護理人員應(yīng)進行主動護患交流，建立良好的護患關(guān)系，運用治療性溝通技巧，進行有效心理疏導(dǎo)，消除患者不良情緒。對于昏迷患者，每天定時給予語言刺激及撫觸，促進其意識好轉(zhuǎn)。對于精神障礙患者，加強與患者家屬的溝通，積極調(diào)動家庭、社會支持系統(tǒng)，增強患者安全感。向患者及家屬介紹疾病的基本知識、治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，幫助患者正確認識疾病，引導(dǎo)樹立健康積極的心態(tài)，配合治療。以治愈的病例為典型例子作宣傳，讓患者在精神上得到鼓勵，從悲觀失望中解脫出來。

2.6 健康教育 為預(yù)防WE腦病再發(fā)，康復(fù)后1年內(nèi)應(yīng)進行跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、體征及復(fù)查有關(guān)檢驗檢查等。告知患者家屬有關(guān)WE腦病的知識，若患者出現(xiàn)眼球運動障礙、情緒低落、表情淡漠、站立不穩(wěn)等WE腦病早期癥狀時，應(yīng)立即就診。

3 討論

WE又稱腦性維生素B1缺乏病，是一種由維生素B1缺乏所致的急性出血性腦灰質(zhì)炎。維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素，作為α-酮酸氧化脫羧酶系中的輔酶及轉(zhuǎn)酮酶參與葡萄糖旁路的代謝；如果維生素B1缺乏，TPP減少，糖代謝發(fā)生障礙，可導(dǎo)致以糖代謝為主要能量來源的神經(jīng)細胞缺乏能量而發(fā)生變性和壞死[6]。維持性血液透析患者普遍存在維生素B1缺乏，其主要原因可能是：由于控制體質(zhì)量，限制攝入量，普遍存在營養(yǎng)不良；伴有慢性胃腸疾病引起食欲下降及吸收不良；心力衰竭、體液潴溜、免疫力低下易合并感染致消耗增加；長期透析隨濾過液而流失等。因此，WE腦病在維持性血液透析患者中較為多見。然而，以往維持性血液透析患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)紊亂癥狀易考慮為尿毒癥腦病、透析不充分、透析性癡呆、藥物所致等，易導(dǎo)致誤診。因此，臨床工作中，對維持性血液透析患者如出現(xiàn)用上述無法解釋的神經(jīng)、精神癥狀，應(yīng)及早報告醫(yī)生予以維生素B1預(yù)防性治療，保證治療護理措施到位，防止病情加重。另外，做好飲食、用藥及有效的防護教育，告知患者及家屬WE腦病相關(guān)知識，囑患者有眼球活動異常、共濟失調(diào)、精神障礙等類似癥狀時及早就診。

[1] Gallucci M, Bozzao A, Splendiani A, et al.Wernicke encephalopathy:MR findings in five patients[J].AJNR, 1990,11(5)：887-892.

[2] 趙秀榮.維持性血液透析患者并發(fā)Wernicke腦病13例臨床分析[J].中國血液凈化，2012,11(4)：223-225.

[3] 張寧，左曉艷，丁洪瓊.重癥急性胰腺炎患者并發(fā)Wernicke腦病的護理[J].護理學(xué)雜志，2010,25(2):25-27.

[4] 夏秋欣，黃夢娟.臨床護理藥理手冊 [M].上海：上海文匯出版社，2002:20-21.

[5] 楊嘉慧，彭慶.1例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎并發(fā)Wernicke腦病的護理[J].護理學(xué)雜志，2011,26(11)：26-27.

[6] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：607-608.

(本文編輯：陳曉英)

2013-04-11 【

】 2013-09-22

王晶，本科，護士，主要從事血液凈化臨床護理工作

朱曉華，E-mail:zxh19761111@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.016

R459.5

A

1008-9993(2014)01-0052-03