胡文琳，張偉英

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 胸心外科，上海 200433)

經(jīng)口氣管插管患者行持續(xù)聲門下吸引的研究進(jìn)展

胡文琳，張偉英

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 胸心外科，上海 200433)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致危重癥患者死亡的主要原因。文獻(xiàn)[1]報(bào)道VAP的發(fā)病率為9%～70%，病死率高達(dá)50%～70%。持續(xù)聲門下吸引(continuous aspiration of subglottic secretion，CASS)作為VAP的防治措施之一，近年來已有巨大進(jìn)展。根據(jù)國內(nèi)外最新制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP防治指南[2]，應(yīng)用CASS技術(shù)作為防治VAP的措施已獲得肯定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的2006年機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)臨床應(yīng)用指南中也明確指出，有人工呼吸道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行CASS[3]。本文綜述目前臨床上經(jīng)口氣管插管患者行CASS的原理、操作方法、臨床意義及護(hù)理措施，以期提高臨床使用正確性，充分發(fā)揮其對VAP的預(yù)防作用。

1 CASS的原理及操作方法

1.1 原理 經(jīng)口氣管插管使口咽部護(hù)理困難，很難徹底清除口咽部分泌物[4]；同時(shí)，由于人工呼吸道的建立，直接損害口咽部及下呼吸道的屏障作用，加上留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使胃反射抑制，排空延遲，胃腸張力降低，易發(fā)生誤吸，這些誤吸物滯留于氣囊上，使得其周圍的潴留物更易被吸入[5]。Valles等[6]報(bào)道，引起VAP的病原菌有87.5%是先前在聲門下分泌物培養(yǎng)分離出來的。Smulders等[7]的研究也證實(shí)，氣囊上分泌物吸入是VAP發(fā)生的重要因素。誤吸是VAP的主要感染途徑，病原體可通過人工呼吸道氣囊與氣管壁的間隙進(jìn)入下呼吸道[8]。常規(guī)吸痰法難于到達(dá)氣囊上方，也就沒法吸除附著在其上的滯留物。采用開口于氣囊上方的可吸引氣管導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)恒定的負(fù)壓吸引，可清除滯留在氣囊上方的分泌物，防止分泌物滯留，從而避免或減少分泌物下行發(fā)生肺部感染，明顯降低VAP發(fā)生率[9]。

1.2 操作方法 將開口于氣囊上方的可吸引氣管導(dǎo)管的附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接于墻式負(fù)壓吸引裝置，用恒定負(fù)壓對聲門下分泌物進(jìn)行持續(xù)吸引，將吸引的分泌物引流于痰液收集器中，每日記錄分泌物的引流量[10]?；颊呷舫霈F(xiàn)嘔吐或聲門下吸引管堵塞時(shí)行聲門下沖洗[11]。若沒有吸引分泌物，則每4 h通過向附加管腔注入沖洗液將吸引的分泌物引流于該痰液收集器中，以檢查其通暢性[4]，并記錄分泌物的引流量[10]。

2 CASS的臨床意義

2.1 有利于控制感染 用可吸引氣管導(dǎo)管對氣囊上分泌物進(jìn)行持續(xù)恒定的負(fù)壓吸引，可防止氣囊上分泌物滯留，避免或減少了分泌物下行發(fā)生感染，使VAP發(fā)生率明顯降低，而且VAP發(fā)生時(shí)間明顯延遲；同時(shí)，由于分泌物的致病菌數(shù)量減少，從而減輕患者感染的嚴(yán)重程度，有利于控制感染[12]。

2.2 方便操作 氣管插管時(shí)聲門下、氣囊上積聚一定的分泌物，采用常規(guī)吸引方法很難消除，應(yīng)用可吸引氣管導(dǎo)管后，通過持續(xù)引流氣管導(dǎo)管氣囊上積聚的分泌物，減少了氣囊上方黏液的積聚，通過對聲門下、氣囊上滯留物的沖洗和引流，氣囊上滯留致病菌如革蘭陰性(G-)桿菌、革蘭陽性(G+)球菌和真菌等的濃度亦明顯降低[3]。據(jù)報(bào)道[13]，發(fā)生于機(jī)械通氣72 h內(nèi)的早發(fā)性VAP感染與口咽部定殖菌和污染菌吸入有關(guān)，常見的有G+球菌、嗜血流感桿菌等；發(fā)生于機(jī)械通氣72 h后的晚發(fā)性VAP感染與腸道菌定植、逆行關(guān)系較大，以G-桿菌為主。研究[9]發(fā)現(xiàn)，CASS主要減少由G+球菌和流感嗜血桿菌引起的早發(fā)性VAP，對晚發(fā)性VAP因其途徑不同所以療效不明顯。

2.3 降低住院費(fèi)用 CASS可以明顯降低VAP的發(fā)生率，能夠有利于控制患者感染，因此可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短危重癥患者住ICU時(shí)間、減少抗生素使用[14]，從而減少住院費(fèi)用。國外有關(guān)CASS分析的文獻(xiàn)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[15]。

3 CASS的護(hù)理措施

3.1 保持CASS的通暢 保證吸引量以及維持吸引通暢是行CASS護(hù)理的關(guān)鍵。若吸引不暢，分泌物滯留在氣囊上方，就會(huì)增加分泌物下行發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，從而增加VAP的發(fā)生率。因此，吸引過程中，要嚴(yán)密觀察一次性集痰器內(nèi)引流液的顏色、性狀及量，每日更換集痰器，如引流液較多應(yīng)及時(shí)更換。在吸引過程中，如患者出現(xiàn)嘔吐或是聲門下吸引管堵塞，則需行聲門下沖洗。一般使用生理鹽水沖洗或是如雷夫諾爾、呋喃西林、洗必泰等消毒液進(jìn)行沖洗。每次注入沖洗液量一般控制在5 ml左右，推注速度不宜過快，以免引起患者嗆咳等不適[4]。沖洗前用氣囊測壓表檢查氣管導(dǎo)管的氣囊壓，將氣囊壓增加至40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。沖洗結(jié)束后先連接好負(fù)壓裝置再將氣囊壓降至20 cmH2O[10]，當(dāng)引流液稀薄時(shí)無需再行聲門下間隙沖洗。進(jìn)行聲門下吸引過程中應(yīng)注意，氣管插管上引流管開口可能被氣管黏膜或痰痂阻塞而導(dǎo)致不能有效清除分泌物[16]，應(yīng)通過改變體位或清除痰痂以保持吸引管通暢，達(dá)到充分引流的目的。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測人工氣囊壓力 合適的氣囊壓是有效實(shí)施CASS的前提和保證。人工氣囊內(nèi)壓力過高可引起呼吸道黏膜水腫、缺血甚至壞死，過低則不能有效封閉氣管與氣囊間隙，從而引起誤吸，甚至影響呼吸治療的效果。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管內(nèi)壁間的最小壓力，即“最小封閉壓力”[17]。在行CASS時(shí)，應(yīng)定時(shí)檢測氣囊壓力：通過釋放氣囊內(nèi)的氣體和向氣囊注入氣體來調(diào)整氣囊的壓力，使之保持在20～30 cmH2O[18]。調(diào)節(jié)氣囊壓時(shí)為防止氣囊壓力的驟然變化，應(yīng)緩慢釋放氣囊內(nèi)的氣體或向氣囊內(nèi)注入氣體。如出現(xiàn)異常情況如口中出現(xiàn)氣流聲或呼吸機(jī)出現(xiàn)潮氣量過高報(bào)警，應(yīng)隨時(shí)檢查氣囊壓，看是否有漏氣現(xiàn)象。

3.3 保持恒定負(fù)壓 通過壓力表調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引的壓力，使之恒定于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。壓力適中，既能保證吸出聲門下分泌物又不至于造成患者黏膜出血；壓力過大，會(huì)引起咳嗽反射、心率及血氧飽和度變化，造成呼吸道黏膜的損傷；壓力過小，不能達(dá)到徹底吸引的目的，影響吸引的有效性。連接裝置時(shí)應(yīng)先調(diào)節(jié)好壓力再與氣管導(dǎo)管的附加管連接，定時(shí)夾閉引流導(dǎo)管末端來監(jiān)測負(fù)壓吸引的壓力，并觀察引流液向集痰器方向移動(dòng)的情況。如需調(diào)整壓力應(yīng)先取下與附加管連接端導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好壓力再與附加管連接，以免患者出現(xiàn)不適。吸引過程中，要注意觀察痰液的量、顏色和性狀，并注意及時(shí)傾倒，以便維持適中負(fù)壓；操作前后均要給予2min純氧吸入[4]，減少或避免吸引過程中缺氧、呼吸困難現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的觀察 黏膜出血是CASS的主要并發(fā)癥。溫曉紅等[19]報(bào)道，采用CASS引起肉眼可見呼吸道出血的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。由于CASS對呼吸道黏膜的影響，可加速其表面形成痰痂，使痂下細(xì)菌繁殖，黏膜炎癥加重，導(dǎo)致呼吸道出血，呼吸道出血后短時(shí)間內(nèi)即會(huì)形成血痂覆蓋于呼吸道黏膜上，很難用聲門下沖洗的方法軟化、去除血痂；呼吸道出血癥狀又加重了患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，不利于患者康復(fù)[20]。吸引過程中是否出現(xiàn)黏膜出血，可通過集痰器內(nèi)引流液的顏色和性狀來判斷，要嚴(yán)密觀察。正常情況下，引流液為無色透明黏液。由于氣管插管損傷局部黏膜或氣管切口的原因可出現(xiàn)引流液略帶血性，一般情況下1～3 d即可消失；如果血性黏液消失后再次出現(xiàn)，應(yīng)警惕是否發(fā)生黏膜出血[10]。

3.5 心理護(hù)理 吸引過程中，若患者出現(xiàn)負(fù)壓氣流的聲音，會(huì)感到輕微緊張，護(hù)士應(yīng)耐心與患者交流，告知其為正?，F(xiàn)象。通過改變體位或調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置后，聲音消失，患者緊張情緒隨之消失。護(hù)士在治療過程中積極主動(dòng)解患者的心理感受，減輕其焦慮、緊張的情緒[10]。

4 小結(jié)

CASS作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治措施，取得了良好的臨床效果，能有效降低VAP發(fā)生率，并由此縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間，縮短入住ICU時(shí)間，降低住院患者的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)有研究主要集中在CASS對于VAP的預(yù)防效果上，而鮮見關(guān)于吸引負(fù)壓強(qiáng)度的相關(guān)研究。對于吸引負(fù)壓強(qiáng)度的大小存在著不同觀點(diǎn)，有研究[21]認(rèn)為,負(fù)壓應(yīng)恒定于15～20 mmHg，但也有研究[4]認(rèn)為，100～150 mmHg較為適宜。一般認(rèn)為，吸引負(fù)壓越大，分泌物的引流量就會(huì)越多，但是聲門下間隙以及氣管插管聲門下間隙的容積有一定限制，負(fù)壓過大，間隙局部周圍黏膜難以承受，易引起患者咳嗽反射，嚴(yán)重者甚至造成黏膜出血而終止吸引，從而影響吸引效果；再加上患者之間存在個(gè)體差異性，因此，找尋最為合適的吸引負(fù)壓壓力是今后臨床研究的重點(diǎn)。此外，在吸引的過程中，若患者出現(xiàn)聲門下吸引管的堵塞，可使用生理鹽水、洗必泰或呋喃西林進(jìn)行聲門下沖洗[22]。高效、安全的可用于持續(xù)聲門下的沖洗液，也是今后需要關(guān)注的重點(diǎn)。

經(jīng)口氣管插管；持續(xù)聲門下吸引；護(hù)理；研究進(jìn)展

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-13

2013-09-20

胡文琳，碩士在讀，主要從事重癥監(jiān)護(hù)臨床護(hù)理

張偉英，E-mail:zhangwy_cn@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.013

R472.9

A

1008-9993(2014)01-0043-03