鞠陽，汪小華

(1．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

·綜述·

慢性心力衰竭患者口服利尿劑依從性的影響因素及護理措施

鞠陽1，汪小華2

(1．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

慢性心力衰竭((chronic heart failure,CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段，其發(fā)病率、病死率均很高。利尿劑是心力衰竭管理以及控制呼吸困難和水腫癥狀的重要藥物[1]，心功能分級Ⅲ級以上的患者幾乎都采取口服利尿劑治療。盡管有研究[1]證實，CHF患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)自身病情變化調(diào)整利尿劑的用法是安全有益的，但服藥依從性不良仍然在很大程度上解釋了CHF患者頻繁入院的原因[2],同時與持續(xù)增長的發(fā)病率和病死率呈正相關(guān)[3]。本文回顧了近十年國內(nèi)外相關(guān)研究，對CHF患者口服利尿劑依從性的影響因素以及提高口服利尿劑依從性的干預(yù)措施進行綜述，以期提高患者服藥依從性，改善其預(yù)后。

1 概述

1.1 服藥依從性/藥物治療依從性的定義 藥物治療依從性(medication adherence,MA)的基本含義是指患者在醫(yī)生診斷并開具處方后為獲得治療效果或準確的科研結(jié)果而采取的積極、合作、自愿的態(tài)度以及按醫(yī)囑服用治療藥物的行為[4]。國際藥物經(jīng)濟學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會定義服藥依從性為：患者遵循給藥方案按時按量服藥的程度[5]。

1.2 利尿劑在CHF治療中的作用和地位 自20世紀40年代起，利尿劑開始應(yīng)用于心力衰竭的治療，至今仍具有非常重要的地位。恰當(dāng)使用利尿劑是有效治療心力衰竭的基石之一[6]；同時，也只有服用利尿劑才能控制患者液體潴留的癥狀[7]。與其他藥物相比，利尿劑的優(yōu)勢有以下幾點[8]：(1)與其他任何治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退；而洋地黃、β受體阻滯劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)可能需要數(shù)周或數(shù)月方能顯效。(2)合理使用利尿劑是CHF其他治療取得成功的關(guān)鍵因素之一。一方面，如果利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低機體對ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的危險；另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽?dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，增加使用ACEI和血管緊張素受體拮抗劑導(dǎo)致腎功能不全的危險。(3)利尿劑能夠充分控制CHF患者液體潴留。雖然洋地黃和小劑量ACEI也能促進尿鈉排泄，但效果不如利尿劑，并且不能代替利尿劑用以緩解CHF患者的肺淤血和外周淤血。

2 服藥依從性的評價標(biāo)準和測評工具

2.1 評價標(biāo)準 口服利尿劑依從性的評價標(biāo)準和其他藥物有些區(qū)別，它并不是要求患者每天按時按量服用，患者可以根據(jù)自己的病情按需服用。本文中定義的口服利尿劑依從性是指患者在病情需要時服用利尿劑的依從性。近幾年有不少文獻[9-11]將患者服藥在80%的時間按醫(yī)囑進行的服藥行為作為依從性評價的臨界點；亦有研究者[12]認為，藥物依從性評價臨界點應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)、服法、疾病情況等綜合考慮。國外研究[13-14]顯示，CHF患者服藥依從性平均在50%左右，波動在10%～94%之間。這種差異性是由評估工具、患者是否接受服藥提醒干預(yù)和研究對象的差異決定的。

2.2 測評工具

2.2.1 直接評價方法 監(jiān)測血藥濃度、藥物代謝產(chǎn)物、藥物在血中的某些生物學(xué)過程的標(biāo)志物等都屬于直接評價方法，優(yōu)點是準確、直觀，但不易進行常規(guī)操作，且血藥濃度也可受多種因素干擾影響檢測結(jié)果。但是劉勇等[12]認為,直接評價方法對心血管慢性病長期治療過程中急性加重者、難治性患者的近期藥物依從性具有重要鑒別價值和臨床意義。

2.2.2 間接評價方法 包括問卷法、處方統(tǒng)計法、自我報告法、病情動態(tài)評價法、患者日記法、生理參數(shù)評估法等[4]。另外，藥量計數(shù)法和電子監(jiān)測法已成為近年來使用率較高的間接評價方法。但任何方法都有優(yōu)缺點，目前尚無臨床評價藥物依從性方法學(xué)的金標(biāo)準。如電子監(jiān)測法，又稱藥物事件管理系統(tǒng)(medication event monitoring systems，MEMS)，是一種用來評估服藥依從性的較為復(fù)雜的方法[15]。該方法采用在藥物容器的瓶蓋中植入芯片，從而來記錄打開瓶蓋的日期和時間。該容器中裝入的是患者常規(guī)所需服用的藥物。研究開始時研究人員給每位研究對象發(fā)放一個藥物容器，并跟蹤隨訪一段時間，在隨訪結(jié)束時將所有的容器回收并在電腦的幫助下閱讀芯片中的信息。同時,研究人員要參考病歷以獲得患者實際的服藥方案，綜合計算出服藥依從性。當(dāng)患者的病情被建議斷斷續(xù)續(xù)服用利尿劑時，此種情況不認為是不依從。MEMS常被認為是測量服藥依從性的“金標(biāo)準”，但它只監(jiān)測了藥物容器瓶蓋的開啟情況，患者最終有無服用仍無從知曉。

3 CHF患者口服利尿劑依從性的影響因素

CHF患者服藥依從性受多種因素影響，主要包括:患者所并存的疾病[16]，如糖尿病、慢性腎功能衰竭、腦血管病等，都會增加患者服藥方案的復(fù)雜性，從而降低服藥依從性；經(jīng)濟收入低、缺乏家庭社會支持、病程長、治療時間長、心情抑郁等均可降低服藥依從性[16-18]。除了上述一般口服藥物已被反復(fù)證實的影響因素外，口服利尿劑還有它自己特有的影響因素。

3.1 利尿劑的不良反應(yīng) Martje等[19]對954例心力衰竭患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，大多數(shù)患者不愿意服用利尿劑的最主要原因是晚上如廁次數(shù)增多，影響睡眠；還有一部分患者認為，服用利尿劑后使得他們外出困難。研究[20]表明，患者長期、反復(fù)和大量應(yīng)用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和低血壓等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)使患者不能耐受，不但心力衰竭癥狀未能減輕，反而引起其他器官的受損，影響了生活質(zhì)量，降低了服藥依從性。

3.2 患者相關(guān)知識的缺乏 口服利尿劑的依從性很大程度上取決于患者對各種利尿劑的了解程度以及對CHF相關(guān)知識的了解程度?；颊呷狈ο嚓P(guān)方面的知識，不了解為何、如何、何時服何種利尿劑,服藥的主動性低、依從性也就低。一方面，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣急、水腫、體重增加時，不能將上述癥狀與心力衰竭發(fā)病聯(lián)系起來，因此也就想不到服用利尿劑來減輕心臟負荷從而減輕呼吸困難和水腫；另一方面，對于病情較重的CHF患者，遵醫(yī)囑給予每天口服利尿劑，這類患者由于知識缺乏導(dǎo)致自行減少服藥量或擅自停藥。邱瑋瑜等[21]研究結(jié)果顯示，70%患者漏服藥物或擅自停藥是由于對藥物知識不了解或部分了解。Martje 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度的患者對疾病的認知程度不同，依從性不一。調(diào)查顯示文化水平低的患者缺乏相關(guān)疾病知識，服藥依從性低，20%的文化程度較低的患者認為服用利尿劑是不好的，而只有11%的文化程度較高的患者認為服用利尿劑是有益的(P<0.01)。

3.3 出院后時間 邵欣等[22]對160例心力衰竭患者進行調(diào)查，在其出院后第1、3個月時評價自我護理的行為狀況，結(jié)果顯示,自我護理行為會隨著出院時間的延長呈下降趨勢，這其中也包括服藥依從性，尤其是口服利尿劑。這可能是由于患者在住院期間，口服利尿劑都是醫(yī)生根據(jù)患者病情開出醫(yī)囑，由護士發(fā)放到床并囑其服下，患者完全不需要考慮何時該服利尿劑。剛出院時，身體和心理的不適感受還沒有被遺忘，出院健康教育中有關(guān)利尿劑的宣教還能夠經(jīng)常運用到實踐中，但隨著出院時間的延長，身體和心理的不適體驗可能已被遺忘，以致利尿劑服用的依從性降低。

4 針對CHF患者服藥依從性的護理干預(yù)措施

4.1 合理安排服藥時間 指導(dǎo)患者服用利尿劑以早上或上午為宜，使利尿作用發(fā)生在白天，可以避免影響患者夜間睡眠。

4.2 選擇合適的利尿劑種類和劑量 如果利尿劑選用不當(dāng)，藥物不良反應(yīng)過大，則藥效出現(xiàn)以前患者往往會感到自己的病情加重，因而他們對藥物治療效果會產(chǎn)生懷疑，進而可能中斷服藥。另外,長期服藥可能會影響患者的生活質(zhì)量，例如頭昏、乏力、納差、腹脹、痛風(fēng)加重等，導(dǎo)致其對服藥產(chǎn)生抗拒心理；同時，不合理的配伍或不適當(dāng)?shù)氖褂枚a(chǎn)生不良反應(yīng)，也會導(dǎo)致患者的不依從性。指導(dǎo)患者可以結(jié)合實際情況采用小劑量逐漸增減法、季節(jié)變化及個人情況劑量增減法等療法，使患者在治療中獲益大而不良反應(yīng)小，同時應(yīng)注意尋找每位患者的最小有效劑量。利尿劑通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量，直至尿量增加、體重減輕。一旦病情穩(wěn)定，即以最小有效劑量維持；且長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)體液潴留情況隨時調(diào)整劑量，盡量將不良反應(yīng)降到最低[23]。

4.3 加強健康宣教 實踐證明，如果沒有對患者進行適當(dāng)?shù)慕逃?，即使醫(yī)生開出正確的處方，長期治療也難以做到持久，甚至失敗。部分CHF患者有體液潴留的導(dǎo)致隱性水腫、體重增加，但自覺無不適癥狀，認為不必服藥，可見加強健康教育至關(guān)重要。研究[24]表明，患者對利尿劑知識的了解程度與服藥依從性間有顯著的關(guān)聯(lián)，因為不理解利尿劑治療的重要性而傾向于不依從是最主要原因?；颊咧獣岳騽┑牟涣挤磻?yīng)和掌握基本的有關(guān)利尿劑的知識，對堅持藥物治療、提高依從性是有益的。在患者住院期間，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的宣教，告訴他們服用利尿劑和減輕心力衰竭之間有何關(guān)系，如何識別心力衰竭癥狀、如何服用利尿劑等，并指導(dǎo)他們應(yīng)用利尿劑后，學(xué)會根據(jù)出入量及體重變化來判斷利尿效果。

4.4 加強隨訪 醫(yī)護人員可以電話或家訪的方式對患者進行隨訪[16]，起初每周1次，當(dāng)患者依從性較好時可改為半個月或每月1次。隨訪中詢問患者的身體狀況和利尿劑的服用情況，反復(fù)講解利尿劑服用的作用和教會患者正確識別心力衰竭癥狀、處理服用利尿劑過程中出現(xiàn)的問題，解答患者的問題，還可以在每次隨訪見面時設(shè)置下一個可達到的短期的治療目標(biāo)，以利于患者遵從治療，積極完成目標(biāo)。

4.5 使用提醒系統(tǒng) 為避免患者忘記服藥，可指導(dǎo)患者制作一個提醒系統(tǒng)[12]。例如在家中目光常到之處粘貼一些便條，提醒患者主動去觀察有無體液潴留等心力衰竭癥狀并采取對癥措施，如服用利尿劑；對一些患者而言，可將服用利尿劑的時間設(shè)定為鬧鈴提醒，到點時提醒患者觀察癥狀從而決定是否需要服用利尿劑。另外，社會支持系統(tǒng)也對服藥依從性產(chǎn)生影響。直觀地看，患者對其配偶希望的依從傾向最大，次之為子女，再次為對其重要的人。因此，我們在做健康宣教時也應(yīng)該將這類人群納入我們的宣教對象，讓他們了解如何服用利尿劑，從而對患者起到督促提醒的作用。

5 小結(jié)

利尿劑在CHF的治療中起著極其重要的作用，它是CHF治療的基石，但患者口服利尿劑的依從性仍然普遍較低。知識缺乏、藥物不良反應(yīng)、出院時間等不僅是CHF患者口服利尿劑依從性的影響因素，也是對CHF患者進行干預(yù)、提高其口服利尿劑依從性的切入點。但是，在如何加強CHF患者健康教育效果、如何隨訪等方面的研究尚存在很多問題，需待今后進一步探討。

慢性心力衰竭；口服利尿劑；依從性；影響因素；護理

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-13

2013-09-20

鞠陽，碩士在讀，主要研究方向：心血管病護理

汪小華， E-mail：sxwang2001@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.012

R541.6

A

1008-9993(2014)01-0040-04