王想福，王國(guó)玉，石瑞芳，王興盛

（1.甘肅省中醫(yī)院；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州730000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF）是中老年人常見的骨折之一，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，結(jié)合病史及影像學(xué)檢查一般不難診斷。由于中老年人心肺功能減退，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以承受，而傳統(tǒng)的保守治療方法又不能早期緩解癥狀及改善功能狀態(tài)。自1984年以來(lái)法國(guó)放射科醫(yī)師Galibert等[1]首次提出經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），而后1994年美國(guó)醫(yī)生Garfin等[2]提出經(jīng)皮椎體后凸球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PKP），并突破了PVP手術(shù)不能充分矯正脊柱后凸畸形，恢復(fù)塌陷椎體至理想高度的缺陷。此后在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，目前已是臨床上治療OVCF的首選方案。但其并發(fā)癥也越來(lái)越受到關(guān)注。筆者就將其并發(fā)癥及其防治策略作一總結(jié)，以更好的指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性及療效。

1 椎體成形術(shù)的并發(fā)癥

椎體成形術(shù)并發(fā)癥分類尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，AL-Nakshabandi[3]對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)所發(fā)生的并發(fā)癥，依癥狀輕重將其分為輕度、中度和重度3種類型。而臨床上常將其分為骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥或非骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥兩大類。

1.1 骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥

骨水泥滲漏是PVP中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其差異性也很大。劉英杰[4]等根據(jù)PVP術(shù)后骨水泥的滲漏情況將之分為三型，即：骨水泥滲漏進(jìn)入椎體前方為Ⅰ型；骨水泥滲漏進(jìn)入椎間盤為Ⅱ型；骨水泥滲漏進(jìn)入椎管內(nèi)，但骨水泥量較少，對(duì)神經(jīng)無(wú)明顯壓迫為Ⅲa型；骨水泥滲漏進(jìn)入椎管內(nèi)，但骨水泥量較多，對(duì)神經(jīng)壓迫明顯或骨水泥進(jìn)入椎間孔壓迫神經(jīng)為Ⅲb型。莫海龍[5]等對(duì)92例OVCF患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，有41例59椎出現(xiàn)并發(fā)癥。其中骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏7椎，椎外靜脈或硬膜外靜脈23椎，椎旁軟組織27椎，椎管內(nèi)滲漏2椎，相鄰椎體骨折3例。骨水泥滲漏最常見的位置為椎旁靜脈[6]。據(jù)報(bào)道在椎體成形操作過(guò)程中發(fā)生骨水泥滲漏至椎間盤的發(fā)生率為30.5%[7，8]，雖然在臨床上未出現(xiàn)明確的并發(fā)癥，但這可能使鄰近椎體發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性增大[9-10]。而骨水泥滲漏至椎旁軟組織的發(fā)生率約為6%～52%，因其很少引起周圍神經(jīng)壓迫癥狀，因此通常沒(méi)有臨床意義[11]。而陳志軍等[12]通過(guò)臨床研究報(bào)道了1例骨水泥向椎體后方滲漏進(jìn)入椎管和神經(jīng)根管造成脊髓神經(jīng)壓迫損傷的嚴(yán)重后果。

吳群海[13]等對(duì)138例（158個(gè)椎體）行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，觀察患者術(shù)后骨水泥滲漏的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏共39個(gè)椎體，發(fā)生率24.7%。而王文曄[14]等通過(guò)對(duì)67例OVCF患者80個(gè)椎體采用漸進(jìn)性經(jīng)皮椎體成形術(shù)，經(jīng)皮椎弓根穿刺注入造影劑，其中顯示造影劑外滲進(jìn)入椎管的共l5例l9個(gè)椎體，將骨水泥（PMMA）攪拌至凝膠狀后緩慢逐漸注入，對(duì)有骨水泥滲入椎體后緣者暫停推注，并調(diào)整注射針的深度至椎體前份再逐漸注入造影劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19個(gè)造影劑外滲進(jìn)入椎管的椎體通過(guò)漸進(jìn)性注入骨水泥，未發(fā)現(xiàn)滲入椎管內(nèi)。因此，由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)及豐富的血管組織，骨水泥滲漏是不可避免的，但是通過(guò)借助現(xiàn)代影像技術(shù)等手段可以明顯降低發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

肺栓塞也是骨水泥滲漏引起的常見并發(fā)癥。椎體成形術(shù)是通過(guò)經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注射骨水泥以增強(qiáng)椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定椎體，達(dá)到止痛目的，但骨水泥可能在注入過(guò)程中滲漏入椎旁血管，并通過(guò)腔靜脈系統(tǒng)回流至右心室進(jìn)而進(jìn)入肺動(dòng)脈造成肺栓塞。2004年Stricker等[15]報(bào)道了骨水泥滲漏后并發(fā)肺栓塞的病例。王詩(shī)軍等[16]通過(guò)回顧性分析134例接受椎體成形術(shù)的OVCF患者，其中共有23例出現(xiàn)骨水泥椎旁血管滲漏，占17.2%，出現(xiàn)椎旁血管滲漏的23例中有3例出現(xiàn)骨水泥性肺栓塞，占出現(xiàn)椎旁血管滲漏患者的13%，但均無(wú)胸部癥狀，對(duì)照組43例患者中未出現(xiàn)椎旁血管滲漏的患者也未出現(xiàn)骨水泥性肺栓塞，兩組比較差異有顯著性意義（P=0.039）。盡管研究顯示本組出現(xiàn)骨水泥性肺栓塞的患者并未出現(xiàn)臨床癥狀，但仍應(yīng)該警惕此類并發(fā)癥的出現(xiàn)。徐寶山等[17]為降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于多椎體骨折而又需要多椎體注射者，建議一般不超過(guò)3-4個(gè)椎體。也有報(bào)道提示其發(fā)生概率與椎旁靜脈骨水泥滲漏的量有直接關(guān)系，與進(jìn)行椎體成形的椎體數(shù)目無(wú)關(guān)[18]。因此手術(shù)中要密切監(jiān)測(cè)，如有異常情況，應(yīng)立即停止骨水泥注射。

1.2 非骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥

臨床上將非骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥總體歸納為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。局部反應(yīng)包括疼痛加劇、出血、感染等，全身反應(yīng)常由于與骨水泥單體接觸引起，可引起心血管意外、惡心、食欲降低、慢性咳嗽、支氣管痙攣以及哮喘等全身反應(yīng)。

1.2.1 疼痛 椎體成形術(shù)后疼痛加劇多由于局部骨水泥滲漏、血腫形成或繼發(fā)感染引起，一般在72 h內(nèi)疼痛癥狀會(huì)緩解，另外可能還與術(shù)后病椎骨小梁內(nèi)壓力增高有關(guān)。

1.2.2 感染 感染的發(fā)生是由于患者自身抵抗力下降或手術(shù)操作者未按無(wú)菌原則操作所致。臨床上發(fā)生此類并發(fā)癥的情況很少見。

1.2.3 全身反應(yīng) 是由于與骨水泥單體接觸引起的并發(fā)癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)高濃度的甲基丙烯酸甲酯蒸汽可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的肝壞死、肺氣腫及肺水腫。但醫(yī)用劑量的甲基丙烯酸甲酯遠(yuǎn)低于可引起上述變化的實(shí)驗(yàn)劑量。因甲基丙烯酸甲酯是一種潛在的過(guò)敏源性物質(zhì)并且有潛在的肺毒性。因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)于既往有哮喘史或有過(guò)敏史的患者，術(shù)中應(yīng)密切觀察。

另外骨水泥進(jìn)入人體后可引起低血壓、心率失常、猝死等。有報(bào)道顯示[19]椎體成形術(shù)后引起心血管意外的因素可能與PMMA本身對(duì)心肺的影響及推注壓力對(duì)心肺的影響兩方面關(guān)。因?yàn)樽⑷胱刁w的壓力越高，使聚合物經(jīng)椎體靜脈進(jìn)入血循環(huán)經(jīng)右心進(jìn)入肺形成PMMA性肺栓塞的可能性也就越大，此外，注入的壓力高還可導(dǎo)致骨髓組織主要是脂肪進(jìn)入靜脈血管，經(jīng)右心進(jìn)入肺引起肺脂肪栓塞。桂先革等[20]報(bào)道對(duì)63例OVCF患者行椎體成形術(shù)后，其中1例術(shù)中注射骨水泥后即出現(xiàn)頭暈、心悸、大量虛汗，并給予相應(yīng)的緊急處理，待患者病情平穩(wěn)后完成手術(shù)。并建議注射骨水泥時(shí)應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，如有異常應(yīng)立即處理并停止注射。

2 椎體成形術(shù)后骨不連

骨折的正常愈合過(guò)程終止稱之為骨不連。臨床報(bào)道椎體成形術(shù)后骨不連常表現(xiàn)為：椎體內(nèi)裂隙征（cleft）、椎體內(nèi)真空癥（Vacuum）、椎體內(nèi)裂隙真空征（Vacuum cleft）、創(chuàng)傷后骨壞死（osteonecrosis）、遲發(fā)性椎體塌陷（delayed vertebral collapse）。常與骨質(zhì)疏松程度、骨水泥的量、椎體高度恢復(fù)情況等因素有關(guān)。

3 椎體成形術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折

目前針對(duì)椎體成形術(shù)后鄰近椎體再次骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然演進(jìn)還是術(shù)后并發(fā)癥引起，存在著廣泛爭(zhēng)議。史麗娜等[21]將明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體新發(fā)壓縮骨折的120例患者分為兩組，分為保守治療組和手術(shù)治療組，并隨訪1-5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新發(fā)骨折的概率、部位分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。也有學(xué)者[22]認(rèn)為首次椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大，這可能與相鄰椎體強(qiáng)度差異較大和成形后椎體彈性負(fù)荷減低等因素有關(guān)。椎體成形術(shù)與鄰近椎體新發(fā)骨折可能不存在必然關(guān)系，但椎體成形術(shù)后脊柱應(yīng)力會(huì)集中在傷椎，加之此處椎體強(qiáng)度過(guò)大，應(yīng)力集中，從這一點(diǎn)上講椎體成形術(shù)對(duì)鄰近椎體新發(fā)骨折的發(fā)生存在影響。另一方面由于人步入老年后，內(nèi)分泌環(huán)境的變化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變、鍛煉的缺乏及其他內(nèi)科疾病的存在等因素，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松在一定程度上不斷加重。雖然經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)可以有效地控制骨質(zhì)疏松合并椎體壓縮性骨折后的疼痛和椎體強(qiáng)度下降，但不能預(yù)防和阻止骨質(zhì)疏松的發(fā)展及其他椎體繼續(xù)發(fā)生骨折。因此椎體成形術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折的因素是多方面的，包括相鄰椎體剛度和強(qiáng)度的改變、骨水泥的外滲情況、椎體自身骨質(zhì)疏松程度及骨質(zhì)疏松發(fā)展情況等。

4 防治策略

筆者認(rèn)為椎體成形術(shù)的并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要與術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)操作技巧、對(duì)發(fā)生骨水泥滲漏后的處理水平有關(guān)。而遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體發(fā)生骨折，除了與術(shù)后脊柱應(yīng)力的改變有關(guān)外，還可能與患者自身因素有關(guān)，包括術(shù)后OVCF患者的生活狀態(tài)及對(duì)病情的認(rèn)識(shí)程度等。

4.1 近期并發(fā)癥防治

4.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 發(fā)生OVCF的患者大多合并有心血管等內(nèi)科疾病，因此術(shù)前要完善X線、CT及MRI檢查，全面把握病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，評(píng)估各種滲漏風(fēng)險(xiǎn)。另外要有先進(jìn)的透視技術(shù)及設(shè)備。術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，以便手術(shù)時(shí)做到更好的配合，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)療效。也有學(xué)者[23]強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病椎的手法復(fù)位，認(rèn)為手法復(fù)位后可以部分恢復(fù)壓縮椎體的高度，從而降低術(shù)中推注骨水泥的阻力，可以有效注入較多的骨水泥，以便更好的恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后突及側(cè)突畸形；反之則術(shù)中骨水泥的推注壓力大并相應(yīng)的增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。此外還要注意填充物的選擇，目前常用的主要有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、磷酸鈣和硫酸鈣骨水泥，臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松患者，建議使用PMMA，因其具有注射性好，聚合時(shí)發(fā)熱，不能降解等特點(diǎn)，對(duì)年輕患者，宜選擇磷酸鈣，因其生物相容性好，低熱或無(wú)熱，能在體內(nèi)降解，具有生物活性的骨水泥。

4.1.2 防止骨水泥外漏

目前臨床上常使用的防治骨水泥滲漏的關(guān)鍵技術(shù)有：“一線影”透視技術(shù)、“錘擊進(jìn)針”技術(shù)、“不粘”始注技術(shù)、“溫度梯度”灌注技術(shù)和“骨水泥分次調(diào)制”技術(shù)。但針對(duì)骨水泥注射時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題上目前也存在著爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥應(yīng)在呈牙膏狀時(shí)注射，這樣可以有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，另外有學(xué)者[24]認(rèn)為當(dāng)骨水泥滲透到椎體后1/4、椎間盤或椎旁時(shí)，應(yīng)停止注射，轉(zhuǎn)動(dòng)針尖口方向、向前推進(jìn)或向后退針一定距離后再繼續(xù)注射；并為防止產(chǎn)生骨水泥拖尾現(xiàn)象，退針前應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，使針口處骨水泥離斷。而黃衛(wèi)國(guó)[25]等對(duì)87例137個(gè)椎體全部采用骨水泥稀薄期注射法，取得了良好效果，并認(rèn)為骨水泥在稀薄期注射能獲得更好的效果。這除了與手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還要有良好的C臂透視作為判斷骨水泥是否會(huì)發(fā)生滲漏的關(guān)鍵。骨水泥注射劑量與骨水泥滲漏的關(guān)系也是目前存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。Baroud G[26-28]認(rèn)為注射的骨水泥劑量越多引起的并發(fā)癥就越多。而骨水泥的注射量與術(shù)后療效不直接相關(guān)[29]。臨床上一般推薦劑量為：胸椎在3 ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥在5 ml以內(nèi)即可獲得滿意的臨床效果。

4.1.3 發(fā)生骨水泥外漏后的處理

骨水泥可以向椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔、椎間盤、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道等部位滲漏。一般不會(huì)引起臨床癥狀，若骨水泥經(jīng)骨缺損處、穿刺通道滲漏造成局部組織壓迫或熱灼傷，引起相應(yīng)臨床癥狀；另外骨水泥滲漏入椎體靜脈系統(tǒng)，進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)而引起相應(yīng)的器官栓塞癥狀，常見的為肺栓塞。如果骨水泥滲漏量過(guò)多則會(huì)引起臨床癥狀。如骨水泥向椎間孔滲漏，并引起神經(jīng)根受壓癥狀[30]，需對(duì)癥處理，如不緩解則需要行開放性手術(shù)解除壓迫[31]。

骨水泥經(jīng)靜脈系統(tǒng)滲漏后引起的最常見并發(fā)癥是肺栓塞，并在1999年[32]首次報(bào)道。此類并發(fā)癥在臨床上很少見，大多數(shù)呈現(xiàn)個(gè)案報(bào)道。輕著無(wú)癥狀，有些會(huì)出現(xiàn)輕度呼吸困難和胸悶不適等癥狀，一般經(jīng)氧療、抗凝及對(duì)癥處理后癥狀會(huì)得到緩解，最嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡，Monticelli等[33]報(bào)道了1例L1椎體壓縮骨折PVP術(shù)后死亡病例，并通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)椎旁靜脈和肺動(dòng)脈有大量骨水泥栓塞。

4.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治

椎體成形術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是繼發(fā)鄰近椎體的骨折。對(duì)于OVCF患者應(yīng)在術(shù)后3 d、1月、6月、1年內(nèi)行X線片及CT檢查，以觀察骨水泥分布情況、骨折愈合情況及排除鄰近椎體骨折可能，如發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折應(yīng)早期處理。另外術(shù)后要堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，并定期復(fù)查骨密度，以指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松藥物的使用。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，對(duì)于OVCF患者，通過(guò)PVP治療能起到立竿見影的效果，并且具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，能被廣大患者所接受。對(duì)于臨床醫(yī)生要時(shí)刻樹立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，盡管由骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥大多無(wú)臨床癥狀，但仍有極少數(shù)并發(fā)癥是致命性的。這就要求醫(yī)生在全面把握病情的基礎(chǔ)上，熟練掌握操作技術(shù)及骨水泥應(yīng)用技術(shù)，要充分利用現(xiàn)代影像技術(shù)，這樣才能體現(xiàn)其安全性及療效性。另外手術(shù)器械的發(fā)展及尋找一種新型的生物性骨水泥材料也將是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，能夠進(jìn)一步提高其應(yīng)用前景。

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