檀臻煒，姚一民，萬宇，汪丙昂，婁延舉，陳施展*

（解放軍第452醫(yī)院，四川 成都 610021）

多節(jié)段頸椎間盤突出好發(fā)于中老年患者，椎間盤的退行性變化是其發(fā)生的關鍵原因[1]，對神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀嚴重者應采取手術治療，手術方法包括前路減壓植骨融合術、人工椎間盤置換術和后路椎板成形椎管擴大術。我院自2010年采用選擇性減壓植骨融合內固定聯(lián)合微創(chuàng)介入治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥，取得了良好的中短期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男 10例，女5例；年齡46～62歲，平均年齡54.6歲；病史為9個月～8年，平均2.4年。病變部位：連續(xù)的多節(jié)段11例，不連續(xù)的多節(jié)段4例。臨床癥狀：以脊髓壓迫為主者7例，主要表現(xiàn)為四肢麻木、肌力下降、行走不穩(wěn)、反射亢進等；以神經(jīng)根性癥狀為主者8例，主要表現(xiàn)為一側上肢放射性疼痛或者麻木，受累節(jié)段神經(jīng)根支配相應皮膚區(qū)域感覺減退。術前JOA評分為(7.80±1.50)分。術前均行頸椎正側位和過伸過屈位X片及MRI檢查，結果示頸椎多節(jié)段均有不同程度椎盤退變、突出或膨出，脊髓或神經(jīng)根受壓。

1.2 手術方法 本組手術均由同一組術者完成?；颊呷⊙雠P位，頭略后仰，頸后墊薄枕，采用氣管插管全身麻醉。首先對主要病變節(jié)段采用經(jīng)前路頸椎間盤切除減壓、植骨融合內固定術，切除病變節(jié)段椎間盤、采用環(huán)鋸或磨鉆刮除軟骨終板及椎體后緣骨贅，刮除部分鉤椎關節(jié)緩解神經(jīng)根的壓迫，切除增生肥厚的后縱韌帶，取自體骨植骨、鈦網(wǎng)植入、鈦板內固定，本組共切除主要病變節(jié)段椎間盤19個，其中僅切除單個椎間盤11個，切除2個椎間盤4個，平均每例切除1.3個。然后行次要節(jié)段的微創(chuàng)椎間盤射頻消融、臭氧盤內注射治療，在手術切口內確定需要行微創(chuàng)治療的次要節(jié)段椎間隙，將穿刺針刺入椎間隙內，使針尖端位于靶點處，拔出套管針芯置入射頻電極，并經(jīng)聯(lián)接導線與射頻控溫熱凝器連接，以100 Hz、1.0 mA電流進行刺激，在70℃和80℃下分別治療30秒，后在90℃ 下治療60秒共4個周期，繼以臭氧治療，盤內注射臭氧50 ug/ml，共3 ml;隨后拔除穿刺針，本組每例微創(chuàng)介入治療椎間盤2～4個不等，平均2.6個。術后3d下床活動，佩戴頸托保護3個月。

1.3 療效評定 采用門診復查、電話及信件等方式進行隨訪，隨訪患者術后癥狀緩解、恢復工作情況及對手術滿意程度，并根據(jù)JOA評分法評定臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料均運用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料均采用均數(shù)±標準差(±s)的形式表示并應用參數(shù)檢驗（t檢驗或者方差分析）進行統(tǒng)計學處理，且當P＜0.05時為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后切口均I期愈合?；颊呔@有效隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19.5個月。隨訪時復查X片：椎間植骨均融合，無內固定松動斷裂，鈦網(wǎng)未見移位和塌陷。至末次隨訪JOA評分為（15.60±0.82）分，與術前（7.80±1.50）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

自1958年由Smith和Robinson首次報道[2]前路減壓、植骨融合內固定術以來，經(jīng)頸前路減壓及植骨融合術已廣泛應用于頸椎間盤突出癥的治療。國內外有很多中長期隨訪報道的已證明前路減壓融合術是有效治療頸椎間盤突出癥的重要手段之一[3、4]。該術式可以徹底切除突出的椎間盤及椎體后骨質增生以解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫,并可行椎體間植骨重新恢復頸椎穩(wěn)定性。但該術式也存在一定局限性，僅適用于單一節(jié)段或三個以內節(jié)段病變,對于超過三個以上的多節(jié)段采用椎間盤切除、植骨融合內固定,植骨塊容易出現(xiàn)松動、移位，甚至假關節(jié)形成，有報道3節(jié)段植骨融合假關節(jié)發(fā)生率達44%，隨著頸前路鋼板的改進，使用長節(jié)段頸前路鋼板可以降低多節(jié)段頸椎問盤突出單純減壓植骨后的骨塊移位與骨不連發(fā)生率，但≥3節(jié)段仍有18%～25%的假關節(jié)發(fā)生率[5]。同時,椎間植骨融合后導致頸椎應力狀態(tài)重新分布,會導致鄰近節(jié)段應力過度集中而發(fā)生退變,這種趨勢隨著融合節(jié)段增多而增加[6],因此在治療多節(jié)段頸椎間盤突出方面,植骨融合內固定術還有著難以克服的缺點。賈連順[7]報道了治療2個或2個以上頸椎間盤突出時,將其中突出嚴重或在動態(tài)下顯示不穩(wěn)的節(jié)段,施行減壓和植骨融合術,另外突出較輕者施行單純椎間盤突出的髓核摘除術,取得了滿意效果。由此啟發(fā)我們在臨床上開展頸前路減壓及植骨融合治療主要病變節(jié)段、輔助性射頻消融、臭氧盤內注射微創(chuàng)治療次要病變節(jié)段,既可達到多節(jié)段減壓目的,又能防止多節(jié)段融合可能引起的并發(fā)癥。

該術式治療的關鍵是區(qū)分主要病變節(jié)段椎間盤和次要病變節(jié)段椎間盤。筆者認同雷高等[8]關于主次要責任椎間盤的標準，并適當予以修整。主要責任節(jié)段椎間盤：（1）椎間盤突出≥6 mm且造成主要癥狀；（2）椎間盤髓核破裂游離脫出到纖維環(huán)或后縱韌帶以外；（3）椎間盤突出伴有鈣化或部分鈣化，且引起主要癥狀；（4）椎間盤突出且伴有椎體后緣及鉤椎關節(jié)增生造成明顯椎管狹窄。而次要責任節(jié)段椎間盤：（1）椎間盤突出≤3 mm，且造成次要癥狀；（2）單純椎間盤突出，椎間盤突出＞3 mm、＜6 mm但MRI或造影證實纖維環(huán)未破裂，且造成次要癥狀；（3）C3、4節(jié)段及以上椎間盤突出造成椎動脈或混合型頸椎病病因者，但突出在3 mm以內。當然也不能單一依賴于影像學檢查，必須與患者的臨床癥狀、體征及查體結合起來綜合分析判斷主次要病變節(jié)段椎間盤。

通過臨床應用,筆者認為該術式具有以下優(yōu)點：（1）手術只切除病變嚴重的1～2個椎間盤并進行植骨融合,不僅使手術簡化,而且提高了前路手術的植骨融合率，減少了術后并發(fā)癥及臨近節(jié)段的應力性退變[9]；（2）射頻消融、臭氧盤內注射術是穿刺入椎間盤進行的,最大限度地保留了前縱韌帶和纖維環(huán)的完整,避免頸椎失穩(wěn)的發(fā)生；（3）射頻消融是對突出部位的髓核進行定向定點熱凝，射頻所產(chǎn)生的熱能僅對電極周圍0.3～0.5 cm范圍內的髓核起到熱凝和同縮作用,消融部分突出的髓核組織并改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，使突出部位的纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對神經(jīng)的壓迫,但對正常的髓核沒有影響，保存該了椎間盤正常部分的生理功能[10]。（4）臭氧盤內注射對于頸椎間盤突出程度較輕、根性癥狀為主、無明顯脊髓受壓的次要節(jié)段椎間盤治療效果較好，其中遠期療效滿意[11]。（5）由于在直視下穿刺微創(chuàng)射頻消融椎間盤并盤內注射臭氧治療,具有組織損傷小、安全性高、不易損傷脊髓和神經(jīng)根的特點。

[1]Zhang T,Yang MJ,Feng SQ,et al.Cervical stability after cuttingaspiration of nucleus pulposus[J].J Xi’an Med Univ，1996，8（2）：117-122.

[2]Terry Canalez S.坎貝爾骨科手術學[M].第9版.北京：科學出版社，2001.26－43.

[3]Kazutoshi HIDA，Yoshinolbu IWADKI，shunsuke YANO，et al.Long-term follow-up results in patients with cervical disk disease treated by cervical anterior fusion Using Titanium cage implants[J].Neurol Med chir（Tokyo），2008，48：440-446.

[4]潘顯明，鄧少林，黃欣，等.脊髓型頸椎病前路手術治療的初步臨床報告[J].四川醫(yī)學，2009，30（5）：691－693.

[5]Wang J C,Mc Doungh P W，Kamin L E，et al.Increased fusion rate with cervical plating[J].Spine，2001，26（6）：643-646.

[6]Teramoto T,Ohmori K,Takatsu T,et al.Long-term results the anterior cervical spondylodesis[J].Neurosurg,1994,39（1）：64.

[7]賈連順,袁文,倪斌,等.發(fā)育性頸椎管狹窄合并椎間盤出癥的治療[J]. 中華骨科雜志,1996,16（2）：83-86.

[8]雷高，羅德民，薛厚軍，等.人工頸椎間盤置換與射頻靶點相結合治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥的初步療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（15）：1434-1435.

[9]王嗣偉，官劍武，李若梅，等.腰椎間盤突出癥化學微創(chuàng)治療前后 CT 影像變化的探討[J].頸腰痛雜志，2011，32（4）：288-290.

[10]何建軍，劉茂權，周前，等.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療頸椎間盤突出癥臨床觀察[J].中醫(yī)正骨，2010，22（1）：23-24.

[11]張愈峰，侍德.臭氧髓核消融術與聯(lián)合射頻靶點熱凝術治療頸椎間盤突出癥的比較[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（15）：23－24.