檀臻煒，姚一民，萬宇，汪丙昂，婁延舉，陳施展*

（解放軍第452醫(yī)院，四川 成都 610021）

多節(jié)段頸椎間盤突出好發(fā)于中老年患者，椎間盤的退行性變化是其發(fā)生的關(guān)鍵原因[1]，對(duì)神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀嚴(yán)重者應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)方法包括前路減壓植骨融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)和后路椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)。我院自2010年采用選擇性減壓植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合微創(chuàng)介入治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥，取得了良好的中短期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男 10例，女5例；年齡46～62歲，平均年齡54.6歲；病史為9個(gè)月～8年，平均2.4年。病變部位：連續(xù)的多節(jié)段11例，不連續(xù)的多節(jié)段4例。臨床癥狀：以脊髓壓迫為主者7例，主要表現(xiàn)為四肢麻木、肌力下降、行走不穩(wěn)、反射亢進(jìn)等；以神經(jīng)根性癥狀為主者8例，主要表現(xiàn)為一側(cè)上肢放射性疼痛或者麻木，受累節(jié)段神經(jīng)根支配相應(yīng)皮膚區(qū)域感覺減退。術(shù)前JOA評(píng)分為(7.80±1.50)分。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位和過伸過屈位X片及MRI檢查，結(jié)果示頸椎多節(jié)段均有不同程度椎盤退變、突出或膨出，脊髓或神經(jīng)根受壓。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。患者取仰臥位，頭略后仰，頸后墊薄枕，采用氣管插管全身麻醉。首先對(duì)主要病變節(jié)段采用經(jīng)前路頸椎間盤切除減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，切除病變節(jié)段椎間盤、采用環(huán)鋸或磨鉆刮除軟骨終板及椎體后緣骨贅，刮除部分鉤椎關(guān)節(jié)緩解神經(jīng)根的壓迫，切除增生肥厚的后縱韌帶，取自體骨植骨、鈦網(wǎng)植入、鈦板內(nèi)固定，本組共切除主要病變節(jié)段椎間盤19個(gè)，其中僅切除單個(gè)椎間盤11個(gè)，切除2個(gè)椎間盤4個(gè)，平均每例切除1.3個(gè)。然后行次要節(jié)段的微創(chuàng)椎間盤射頻消融、臭氧盤內(nèi)注射治療，在手術(shù)切口內(nèi)確定需要行微創(chuàng)治療的次要節(jié)段椎間隙，將穿刺針刺入椎間隙內(nèi)，使針尖端位于靶點(diǎn)處，拔出套管針芯置入射頻電極，并經(jīng)聯(lián)接導(dǎo)線與射頻控溫?zé)崮鬟B接，以100 Hz、1.0 mA電流進(jìn)行刺激，在70℃和80℃下分別治療30秒，后在90℃ 下治療60秒共4個(gè)周期，繼以臭氧治療，盤內(nèi)注射臭氧50 ug/ml，共3 ml;隨后拔除穿刺針，本組每例微創(chuàng)介入治療椎間盤2～4個(gè)不等，平均2.6個(gè)。術(shù)后3d下床活動(dòng)，佩戴頸托保護(hù)3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定 采用門診復(fù)查、電話及信件等方式進(jìn)行隨訪，隨訪患者術(shù)后癥狀緩解、恢復(fù)工作情況及對(duì)手術(shù)滿意程度，并根據(jù)JOA評(píng)分法評(píng)定臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均運(yùn)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示并應(yīng)用參數(shù)檢驗(yàn)（t檢驗(yàn)或者方差分析）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，且當(dāng)P＜0.05時(shí)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均I期愈合?；颊呔@有效隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均19.5個(gè)月。隨訪時(shí)復(fù)查X片：椎間植骨均融合，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，鈦網(wǎng)未見移位和塌陷。至末次隨訪JOA評(píng)分為（15.60±0.82）分，與術(shù)前（7.80±1.50）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

自1958年由Smith和Robinson首次報(bào)道[2]前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)以來，經(jīng)頸前路減壓及植骨融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于頸椎間盤突出癥的治療。國內(nèi)外有很多中長期隨訪報(bào)道的已證明前路減壓融合術(shù)是有效治療頸椎間盤突出癥的重要手段之一[3、4]。該術(shù)式可以徹底切除突出的椎間盤及椎體后骨質(zhì)增生以解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫,并可行椎體間植骨重新恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性。但該術(shù)式也存在一定局限性，僅適用于單一節(jié)段或三個(gè)以內(nèi)節(jié)段病變,對(duì)于超過三個(gè)以上的多節(jié)段采用椎間盤切除、植骨融合內(nèi)固定,植骨塊容易出現(xiàn)松動(dòng)、移位，甚至假關(guān)節(jié)形成，有報(bào)道3節(jié)段植骨融合假關(guān)節(jié)發(fā)生率達(dá)44%，隨著頸前路鋼板的改進(jìn)，使用長節(jié)段頸前路鋼板可以降低多節(jié)段頸椎問盤突出單純減壓植骨后的骨塊移位與骨不連發(fā)生率，但≥3節(jié)段仍有18%～25%的假關(guān)節(jié)發(fā)生率[5]。同時(shí),椎間植骨融合后導(dǎo)致頸椎應(yīng)力狀態(tài)重新分布,會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力過度集中而發(fā)生退變,這種趨勢(shì)隨著融合節(jié)段增多而增加[6],因此在治療多節(jié)段頸椎間盤突出方面,植骨融合內(nèi)固定術(shù)還有著難以克服的缺點(diǎn)。賈連順[7]報(bào)道了治療2個(gè)或2個(gè)以上頸椎間盤突出時(shí),將其中突出嚴(yán)重或在動(dòng)態(tài)下顯示不穩(wěn)的節(jié)段,施行減壓和植骨融合術(shù),另外突出較輕者施行單純椎間盤突出的髓核摘除術(shù),取得了滿意效果。由此啟發(fā)我們?cè)谂R床上開展頸前路減壓及植骨融合治療主要病變節(jié)段、輔助性射頻消融、臭氧盤內(nèi)注射微創(chuàng)治療次要病變節(jié)段,既可達(dá)到多節(jié)段減壓目的,又能防止多節(jié)段融合可能引起的并發(fā)癥。

該術(shù)式治療的關(guān)鍵是區(qū)分主要病變節(jié)段椎間盤和次要病變節(jié)段椎間盤。筆者認(rèn)同雷高等[8]關(guān)于主次要責(zé)任椎間盤的標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)予以修整。主要責(zé)任節(jié)段椎間盤：（1）椎間盤突出≥6 mm且造成主要癥狀；（2）椎間盤髓核破裂游離脫出到纖維環(huán)或后縱韌帶以外；（3）椎間盤突出伴有鈣化或部分鈣化，且引起主要癥狀；（4）椎間盤突出且伴有椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)增生造成明顯椎管狹窄。而次要責(zé)任節(jié)段椎間盤：（1）椎間盤突出≤3 mm，且造成次要癥狀；（2）單純椎間盤突出，椎間盤突出＞3 mm、＜6 mm但MRI或造影證實(shí)纖維環(huán)未破裂，且造成次要癥狀；（3）C3、4節(jié)段及以上椎間盤突出造成椎動(dòng)脈或混合型頸椎病病因者，但突出在3 mm以內(nèi)。當(dāng)然也不能單一依賴于影像學(xué)檢查，必須與患者的臨床癥狀、體征及查體結(jié)合起來綜合分析判斷主次要病變節(jié)段椎間盤。

通過臨床應(yīng)用,筆者認(rèn)為該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)只切除病變嚴(yán)重的1～2個(gè)椎間盤并進(jìn)行植骨融合,不僅使手術(shù)簡化,而且提高了前路手術(shù)的植骨融合率，減少了術(shù)后并發(fā)癥及臨近節(jié)段的應(yīng)力性退變[9]；（2）射頻消融、臭氧盤內(nèi)注射術(shù)是穿刺入椎間盤進(jìn)行的,最大限度地保留了前縱韌帶和纖維環(huán)的完整,避免頸椎失穩(wěn)的發(fā)生；（3）射頻消融是對(duì)突出部位的髓核進(jìn)行定向定點(diǎn)熱凝，射頻所產(chǎn)生的熱能僅對(duì)電極周圍0.3～0.5 cm范圍內(nèi)的髓核起到熱凝和同縮作用,消融部分突出的髓核組織并改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，使突出部位的纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對(duì)神經(jīng)的壓迫,但對(duì)正常的髓核沒有影響，保存該了椎間盤正常部分的生理功能[10]。（4）臭氧盤內(nèi)注射對(duì)于頸椎間盤突出程度較輕、根性癥狀為主、無明顯脊髓受壓的次要節(jié)段椎間盤治療效果較好，其中遠(yuǎn)期療效滿意[11]。（5）由于在直視下穿刺微創(chuàng)射頻消融椎間盤并盤內(nèi)注射臭氧治療,具有組織損傷小、安全性高、不易損傷脊髓和神經(jīng)根的特點(diǎn)。

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