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(重慶西南鋁醫(yī)院外一科，重慶401326)

迷走膽管為匯入膽囊引流肝臟一個區(qū)域的肝管，是從肝右葉膽囊窩右側穿出的細小肝管。該管起自鄰近膽囊窩處的淺層肝組織，數(shù)目一般為1～2支左右，偶見3支者，該管徑細小，直徑一般1～2 mm，往，但出現(xiàn)率較低。腹腔鏡膽囊切除術中如果損傷又沒有及時發(fā)現(xiàn)，術后出現(xiàn)膽漏。因此它的處理和預防是行腹腔鏡膽囊切除術需要高度警惕的。我院2008年至2012年行LC術1832例，其中術中發(fā)現(xiàn)10例迷走膽管漏，由于及時發(fā)現(xiàn)及處理，術后均無膽漏出現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者10例，其中男4例，女6例；年齡20～48歲。7例為擇期手術，3例因膽囊結石嵌頓急診手術。10例患者在處理膽囊三角時均較順利，三膽關系清楚，其中3例膽囊結石嵌頓患者膽囊壁水腫增厚明顯。

1.2 治療方法

10例患者在剝離膽囊時，膽囊床漿膜保留完整，但在術中使用白紗條檢查膽囊床時，發(fā)現(xiàn)白紗條染黃，故推進腹腔鏡放大膽囊床檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊床有膽汁滲漏，6例在膽囊床漿膜返折處，4例在膽囊床中央?yún)^(qū)。7例見到1～2 mm左右管狀組織有滲膽，予以鈦夾夾閉，另外3例未見管狀組織，只見膽漏從膽囊床滲出，只能明確漏膽部位，但因未見明確管狀組織，故無法使用鈦夾夾閉，只能在腔鏡下使用5-0薇喬可吸收線跨過膽漏區(qū)域8字貫穿縫合。

2 結果

10例患者術中縫合后用白紗條檢查膽囊床未見染黃，術中均放置腹腔引流管觀察3～7 d未見膽汁樣液體引出，拔管后患者無腹痛癥狀出現(xiàn)，順利出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是基層醫(yī)院常見手術，但術中膽道損傷、術后膽漏并發(fā)癥仍時有出現(xiàn)，這不但增加患者痛苦和治療費用，也加重了醫(yī)患矛盾，因此我們要高度重視腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的預防及處理。迷走膽管多位于膽囊床中央?yún)^(qū)或膽囊床漿膜返折區(qū)，由于部分患者膽囊床過少，肝裸面較多，剝離膽囊時過深，還有部分患者膽囊床的迷走膽管或膽囊床淺表的膽管術中電凝后形成焦痂，術后焦痂脫落所致[1-3]。由于這些迷走膽管無血管伴行，傷及時無出血，因此不仔細檢查，很難發(fā)現(xiàn)。

一般來說迷走膽管一般引流肝臟面較小，管徑較細，但如果遇到引流肝臟面大，管徑偏粗的，穿刺后可能引流量不減或患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，就需要手術探查，這個時候由于手術創(chuàng)面粘連、水腫，往往縫合困難，此時也只有放置腹腔引流管引流，同時放置鼻膽管引流，等待膽漏減少，此時對于術者來說，這樣的局面非常被動。因此這部分是我們可以在術中完全可以預防的，本文總結我院處理此類患者經驗認為：①在剝離膽囊時一定遵循寧傷膽(膽囊)勿傷肝的原則，保留完整膽囊床，避免剝離時過深；②避免掃蕩式的電凝膽囊床止血，電凝棒應緊貼膽囊床，勿壓向膽囊床，靠電弧凝固止血，遇到膽囊床出血，勿盲壓迫電凝止血，采用紗布塊壓迫2～3 min，待出血減少，凝固止血[4]。如果電凝過深也可增加迷走膽管的損傷，而且這種損傷往往具有隱蔽性，在術中檢查時可能無膽漏出現(xiàn)，但是術后一旦出現(xiàn)焦痂脫落，術后易出現(xiàn)延遲性膽漏；③術中剝離膽囊后，仔細用白紗條檢查膽囊床，取出白紗條仔細觀察有無黃染，哪怕是黃色印記都不能放過，一旦發(fā)現(xiàn)仔細檢查膽囊床，找到漏膽位置，看見明確管狀組織膽漏，可使用鈦夾或生物夾夾閉；如果看不到明確的管狀組織只能明確漏膽部位的，排除副肝管或右肝管損傷可能的，可遠離三角區(qū)使用5-0薇喬可吸收線跨過膽漏區(qū)域8字貫穿縫合，在縫合時一定要準確判定膽漏部位，并且要貫穿縫合，這樣才能縫合嚴密，纖細的副肝管被結扎一般不引起嚴重的臨床后果，因此損傷細小迷走膽管并不可怕，但是術中及時發(fā)現(xiàn)非常重要[5]。

[參考文獻]

[1] Spanos CP,Syrakos T.Bile leaks from the duct of Luschka(subvesical duct):a review[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(5)：441-447.

[2] 王永向,邵欽樹,王元宇.腹腔鏡膽囊切除術后醫(yī)源性膽管損傷的手術治療[J].中華消化外科雜志,2012,11(5)：482.

[3] 李清漢，甄作均.腹腔鏡膽囊切除術后膽汁性腹膜炎的原因及處理[J].肝膽外科雜志，2009，17(6)：441-443.

[4] 姜 立，陳孝平.醫(yī)源性膽管損傷的診斷和治療[J].中華消化外科雜志，2008，7(6)：447-449.

[5] 金 嵐，王 捷,李建設,等.腹腔鏡膽囊切除術時迷走膽管損傷[J].中華肝膽外科雜志，2005,11(3)：190-191.