徐愛民 劉暢 徐穎

(武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 430010)

吻合口漏是直腸癌保肛術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口在距肛緣6～7 cm以下時(shí)，其吻合口漏發(fā)生率高達(dá)15%[1]。本科2000年1月至2014年1月共行直腸癌保肛術(shù)945例，其中發(fā)生吻合口漏30例。發(fā)生率3.9%，現(xiàn)將臨床護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸癌患者經(jīng)腹前切除術(shù)945例。術(shù)后發(fā)生吻合口漏30例。其中男23例。女7例。年齡38～77歲(平均57歲)。腫瘤距肛緣4～11 cm。平均6.6 cm；Dukes分期；A期3例，B期13例，C1期10例，C2期3例，C3期1例，術(shù)后病理檢查，腸管上下切緣均未見癌組織殘留。分化程度，高分化8例，高中分化4例，中分化12例，低分化6例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 直腸癌患者由于對癌癥和術(shù)后疼痛的恐懼以及是否能保留肛門，易產(chǎn)生心理障礙。入院時(shí)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接近患者，注意觀察患者情緒變化，與患者溝通，講解有關(guān)直腸癌的知識(shí)，同時(shí)介紹成功病例，邀請術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說法以增強(qiáng)患者的安全感及信任感，做好宣教和疏導(dǎo)工作，并動(dòng)員家屬配合，減輕患者的憂慮和恐懼，增強(qiáng)治療信心，使患者以較好的心理狀態(tài)接受治療。

1.2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 包括清除腸內(nèi)糞便和減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量二個(gè)方面。良好的腸道準(zhǔn)備是確保手術(shù)成功的必要條件，既減少術(shù)中污染，又有利于吻合口愈合。對無腸道梗阻患者，其心肝腎功能正常均行順行性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d進(jìn)少渣流質(zhì)飲食，口服甲硝唑片0.4 g，3次/d,抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長，術(shù)前晚上口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉，直至排出清水樣便，若大便有渣或未清亮須清潔灌腸。對伴有不完全性腸梗阻患者，則采用禁食，持續(xù)胃腸減壓，每日清潔灌腸，靜脈輸液等治療措施，均達(dá)到清潔腸腔的效果。

1.2.3 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化 根據(jù)中心靜脈壓及血氧飽和度調(diào)整輸液速度和吸氧流量，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口漏的先兆癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)措施，可使漏口周圍炎癥局限化，有利于吻合口的生長，并能緩解患者病情。吻合口漏的早期表現(xiàn)：①術(shù)后體溫已正常，4～7 d后體溫再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不適。②血象變化。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高。③體征變化?；颊叱掷m(xù)腹痛、腹脹或肛門及會(huì)陰疼痛感及墜脹感。④引流情況。骶前引流液增多，混濁或呈糞水樣，排氣時(shí)引流管亦引出氣體。本組患者均出現(xiàn)上述癥狀。

1.2.4 各種引流管的護(hù)理 直腸癌術(shù)后患者有胃管、骶前引流管、肛管、尿管等，待患者回病房后，先按無菌要求接好引流管，放置時(shí)應(yīng)注意其長度適當(dāng)，妥善固定，做好標(biāo)記。加強(qiáng)對患者的巡視，定時(shí)觀察各引流液的量、顏色和性狀，做好詳細(xì)記錄。避免各引流管受壓、扭曲、折疊。引流管漏氣，負(fù)壓過大或過小，防止引流管被血塊或分泌物堵塞等。每24 h更換引流袋及負(fù)壓吸引器。

1.2.5 確保骶前引流通暢 骶前引流管放置的目的是徹底引流處盆腔內(nèi)積血積液，是預(yù)防和治療吻合口漏的關(guān)鍵。①密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量和性質(zhì)。一般術(shù)后第1 d引流量最多為血性，以后逐漸減少。引流液變?yōu)榈t色或淡黃色，引流量<50 mL/d，一旦發(fā)生吻合口漏，引流液逐漸增多，顏色混濁或含有糞便，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告醫(yī)師。②術(shù)后每隔2 h由近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，術(shù)后24 h將引流管更換為負(fù)壓吸引器。并保持有效的負(fù)壓。術(shù)后早期引流液過少，提示引流不暢，可用生理鹽水反復(fù)沖洗直到引流通暢。③根據(jù)引流液混濁程度，調(diào)節(jié)沖洗液的滴速及液量，經(jīng)常擠壓管道，以保持通暢，若引流液清亮，可逐漸減少?zèng)_洗液量并減慢滴速。

1.2.6 保持肛管引流通暢 術(shù)后擴(kuò)張以保持肛門括約肌松弛，直腸內(nèi)持續(xù)留置肛管可有效減輕腸道內(nèi)容物對吻合口的壓力和化學(xué)刺激，對吻合口的愈合極為有利[2]。術(shù)后開始每日擴(kuò)肛2～3次。并妥善固定引流管，觀察引流管是否通暢，及時(shí)排放氣體及糞便，并觀察引流物的性質(zhì)及顏色，必要時(shí)用生理鹽水沖洗，確保肛管引流通暢。

1.2.7 肛周皮膚護(hù)理 直腸癌術(shù)后患者因大便次數(shù)增多，皮膚抵抗力降低，反復(fù)理化因素刺激肛周皮膚，易形成濕疹和糜爛，應(yīng)加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。注意觀察肛門周圍的皮膚有無水腫及感染，保持床單的平整和肛周皮膚清潔、干燥，每天兩次用1%洗必泰棉球清洗肛周、會(huì)陰部及導(dǎo)尿管口，必要時(shí)增加擦洗次數(shù)；局部用抗生素預(yù)防感染，減輕肛門周圍水腫；局部水腫明顯患者用紅外線燈照射2次/d,每次15～20 min 。經(jīng)過上述護(hù)理，本組無一例發(fā)生肛周皮膚糜爛、潰瘍。

1.3 結(jié)果本組 30例吻合口漏患者中，25例采用保守治療后痊愈。5例病癥較重者，3例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，2例行回腸造瘺術(shù)。90 d后漏口愈合行造瘺還納術(shù)。

2 討 論

早期發(fā)現(xiàn)易發(fā)生吻合口漏的臨床現(xiàn)象，能為患者術(shù)后吻合口漏治療贏得時(shí)間。在吻合口漏保守治療的護(hù)理中，認(rèn)為嚴(yán)密的護(hù)理觀察,良好的腸道準(zhǔn)備以及確保各引流管通暢，重視肛周皮膚護(hù)理，加強(qiáng)全身支持治療，有利于促進(jìn)吻合口漏的愈合。

[1] 姜金波,姜希宏.全直腸系膜切除術(shù)[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2003,6(2)：71.

[2] 邰建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(2)：153-156.