劉鵬林 趙剛 張立澤 喬翠霞

(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島 266003)

肛門直腸疾病的發(fā)病率為59.1%，痔占所有肛腸疾病的87.25%[1]，Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔均具手術適應證。痔的手術方法多種多樣，但都不盡完美，我們于2010～2013年采用痔上黏膜螺旋套扎吻合術(改良RPH)治療中-重度痔，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年12月住院治療的Ⅲ～Ⅳ期痔患者116例，排除內(nèi)痔脫出，外痔水腫嵌頓的急癥患者。隨機分為兩組，改良RPH組56例，男24例，女32例，年齡35～65歲，平均(43.52±5.7)，病程3～10年。外剝內(nèi)扎術組60例，男27例，女33例，年齡37～68歲，平均(45.62±5.2)歲，病程2～12年。兩組患者一般資料進行比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 改良RPH組: 應用痔瘡套扎吻合器(型號：CG-TZQ-A3 廣州辰庚)。術前常規(guī)腸道準備，采用局部麻醉，取截石位，置入透明擴肛器，碘伏消毒，經(jīng)透明擴肛器確定齒狀線位置，在痔上黏膜4 cm平面處，在肛內(nèi)3、6點黏膜處套扎2點，旋轉(zhuǎn)45°左右于痔上黏膜2.5 cm平面處，在肛內(nèi)9、12黏膜套扎2點，再旋轉(zhuǎn)45°左右在痔上黏膜1 cm平面處，在肛內(nèi)3、6點黏膜套扎2點，如此自上而下呈螺旋式套扎。內(nèi)痔脫出較多的患者可在一個平面行3點套扎，套扎點下緣至少應距齒線1 cm，切勿套扎住齒線或肛管皮膚。否則可引起劇痛或重度墜脹感，嚴重者可導致出血與感染。套扎完畢后，肛墊自然上提，根據(jù)外痔大小及自然分段設計切口，做放射狀梭形小切口切除外痔，切至對應位置齒線上0.5 cm處。術后處理：術后使用抗生素2 d，保持大便通暢，配合使用中藥坐浴、外用藥膏、肛門藥栓。

對照組:采用傳統(tǒng)方法行痔外剝內(nèi)扎術，作倒“V”形切口，凡士林紗條填塞肛門，加壓包扎。

1.3 觀察指標及方法 觀察手術時間、術后疼痛指數(shù)、住院時間、術后便血情況及并發(fā)癥，并于術后1個月、3個月和6個月進行隨訪。

術后疼痛指數(shù):采用疼痛可視評分法(VAS)，實行0～10分制，0分為無疼痛，10分為極度疼痛，分別于術后24 h、術后第一次排便、術后1周記錄患者的疼痛情況。

1.5 結果 兩組患者手術經(jīng)過均順利。兩組患者手術時間、住院時間、疼痛指數(shù)發(fā)生率情況比較，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患者術后肛門狹窄，尿潴留情況差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者手術效果比較

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(n)

2 討 論

痔是肛腸外科常見病、多發(fā)病，目前痔的手術處理主要是傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術、PPH和RPH。1937年Milligan-Morgan[2]根據(jù)直腸下段靜脈曲張理論提出對痔行外剝內(nèi)扎術術式，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術將痔靜脈叢徹底切除，并在肛管、肛緣皮膚上留下一個倒“V”字型切口以利引流，但是切除術由于切除范圍大，損傷齒線上下的ATZ上皮，術后疼痛、出血、肛門狹窄、精細控便能力下降等并發(fā)癥多。[3]。1998年意大利學者Longo[4]根據(jù)肛墊下移學說,采用PPH術治療痔取得很好的療效。但由于其手術費用高，遠期療效不確定，且可出現(xiàn)尿潴留、吻合口出血及狹窄、術后感染、穿孔等并發(fā)癥及后遺癥。RPH是傳統(tǒng)膠圈套扎術經(jīng)技術改良后而興起的一種痔新療法。適合于輕度痔。Ⅲ～Ⅳ期痔由于脫出明顯，痔體常常較大。RPH對此類患者脫垂癥狀的懸吊效果并不佳。

改良RPH事實是一種慢性枯切黏膜和斷流痔上動靜脈血管的方法。通過器械作用緊緊套扎在痔上黏膜的基底部，形成機械性的縮窄，使組織缺血壞死，繼而脫落，局部壞死后形成黏膜下層的炎癥粘連，起到固定和上提肛墊的作用。由于同時套扎阻斷了直腸黏膜下痔的血流供應，術后痔血供減少，從而達到使痔核萎縮的目的。通過本文研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術組相比，改良RPH組采用套扎吻合器一次性完成，手術時間縮短，術后疼痛程度及出院時間均明顯減輕(P<0.05)。改良RPH套扎方法是呈螺旋形套扎，套扎點不在一個平面，可很大程度上避免術后發(fā)生肛門狹窄的可能。改良RPH組術后發(fā)生肛門狹窄的概率低于外剝內(nèi)扎術組(P<0.05)。改良RPH的治療兼顧了痔形成的靜脈曲張原理及肛墊下移學說兩種理論基礎，與目前PPH手術有異曲同工之妙。但比PPH 手術風險小，更加經(jīng)濟和操作簡便。同時選擇性的懸吊也符合目前微創(chuàng)的理念。

綜上所述，改良RPH是作為一種簡便、安全、有效的微創(chuàng)外科治療手段，可廣泛運用于臨床。

[1] 趙剛.中西醫(yī)結合肛腸病診治[M],北京：科學技術文獻出版社，2010:115.

[2] Milligan ET， Morgan CN， Jones LE， et al. Surgical anatomy of the canal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet，1937,2:11-24.

[3] 聞永,李俊,王悅涵.RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔[J].結直腸肛門外科,2012,18(5):291.

[4] Longo A Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular s uturing device:a new procedure[M].Rome，Italy:Proceedings off the 6th World Congress of EndoscopicSurgery,1998:3.