黎民欽 梁智

(玉林市中醫(yī)院外科二區(qū) 廣西玉林 537000)

2005年1月至2013年12月，我科將600例Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分為3組各200例，對照組行傳統(tǒng)經(jīng)典的外剝內(nèi)扎治療(Milligan-Morgan)；PPH組采用單純PPH治療；治療組采用PPH結(jié)合改良外剝內(nèi)扎注射術(shù)(保留齒線分段縫扎和局部黏膜下注射消痔靈液)，療效觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的“痔臨床診治指南[1]”，600例均為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔,隨機(jī)分為3組,各200例。治療組男113例，女87例,年齡26～82歲，平均(58.2±3.8)歲,病程1～30年，平均(21±1.6)年。PPH組男110例，女90例,年齡28～70歲，平均(50.4±4.3)歲,病程3～21年，平均(16±3.2)年。對照組男120例，女80例,年齡30～79歲，平均(57.8±5.1)歲,病程3～28年，平均(12±5.6)年。三組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，椎管內(nèi)麻醉成功后持續(xù)擴(kuò)肛，用皮鉗分別提起混合痔外痔部分，用高頻電刀作外痔部分V形切口，分離曲張靜脈叢至齒線上0.5 cm處，鉗夾內(nèi)痔根部，縫扎后切除痔核。創(chuàng)面開放，痔核之間至少保留0.5 cm黏膜橋及皮橋，結(jié)扎點(diǎn)上下錯(cuò)開，不要在同一水平面上，術(shù)畢創(chuàng)面填塞明膠海綿止血。

1.2.2 PPH組 將肛管縫扎器、肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入直腸，在齒狀線上3.0～3.5 cm處行黏膜下荷包縫合，取出肛管縫扎器，將吻合器頭端經(jīng)肛管擴(kuò)張器伸入到荷包縫合線上方，收緊荷包線并打結(jié)在吻合器中心標(biāo)上，確認(rèn)縫合的直腸黏膜全部進(jìn)入釘倉，收緊并擊發(fā)吻合器。女性患者在關(guān)閉擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，以免造成陰道損傷。擊發(fā)后保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30～45 s。旋松并退出吻合器后檢查吻合口有無出血，有出血處行縫扎止血。

1.2.3 治療組 先行PPH處理直腸黏膜(方法同PPH組)，觀察痔核回縮情況，回縮不良的將混合痔的內(nèi)痔部分在齒狀線下行縫扎切除，根部黏膜下注射適量1∶1消痔靈注射液硬化處理。隆起的皮贅作梭形切口，剝除纖維結(jié)締組織及血栓、曲張靜脈團(tuán)等，修整創(chuàng)緣至平整。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用頭孢類或甲硝唑防治感染3～5 d，術(shù)后約6 h進(jìn)食。術(shù)后出現(xiàn)排便現(xiàn)象開始給予創(chuàng)口換藥，并用中藥液坐浴，每日1次，術(shù)后3～8 d出院。

1.4 觀察指標(biāo) 療效情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后肛門狹窄、術(shù)后疼痛等情況。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)法[2]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

2 結(jié) 果

三組患者全部治愈，三組患者在術(shù)后出血、肛門狹窄、術(shù)后肛緣水腫方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PPH組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評分方面與其余兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PPH組與治療組在術(shù)后3 d、7 d疼痛評分、恢復(fù)工作時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而與對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組、PPH組在患者滿意度方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較

注：△P<0.05(與對照組、治療組比較)；*P<0.05(與PPH組、治療組比較)；#P<0.05(與PPH組、對照組比較)

3 討 論

混合痔的治療方法繁多，傳統(tǒng)治療主要以外剝內(nèi)扎手術(shù)為主，其療效可靠，但術(shù)中多將齒狀線與同位痔核一并切除,使齒狀線區(qū)的生理功能遭受一定的破壞,術(shù)后肛門水腫、疼痛劇烈，肛門功能損傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等問題[4]。PPH是目前治療重度痔的首選方法，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，不切除肛墊，對肛門精細(xì)控便能力無影響，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純PPH術(shù)后痔復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)[5]，術(shù)后外痔殘留，既不能肛管修復(fù)、肛門外觀整齊的效果，而且術(shù)后各種不適如肛門疼痛、墜脹、潮濕等癥狀較明顯。

PPH與改良的外剝內(nèi)扎注射術(shù)相結(jié)合治療環(huán)狀混合痔，充分結(jié)合了PPH和外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。PPH術(shù)后大部分痔核被上提，但重度環(huán)狀混合痔卻有2～4個(gè)內(nèi)外痔殘留，此時(shí)對殘留的混合痔部分行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)+消痔靈液注射，這種方法與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，對肛墊的損傷小，復(fù)發(fā)率低，與單純的PPH相比，術(shù)后肛門外觀平整，而且痔核無殘留，提高了術(shù)后患者的滿意度。該方法療效肯定、優(yōu)勢明顯的原因在于:①肛管皮膚受脊神經(jīng)支配,痛覺敏銳,保留肛管皮膚能有效的減輕患者疼痛。齒線上下組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、血管分布、淋巴回流等截然不同，在臨床上有重要意義。該術(shù)式保留了齒狀線及肛管皮膚，保持了原來的解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)了術(shù)后排便反射及控便功能，減輕患者痛苦。②混合痔術(shù)后易出現(xiàn)水腫，主要原因是手術(shù)破壞了回流的靜脈和淋巴管，使遠(yuǎn)端肛緣出現(xiàn)水腫，痔曲張靜脈叢清除不夠徹底，外痔殘留，頻繁排便，臨廁努掙等，該術(shù)式切除外痔及多余贅皮，清除皮下曲張靜脈叢，同時(shí)保留齒線，保護(hù)了排便反射功能，防止水腫發(fā)生，保證了肛門平整性，愈合周期也明顯縮短。

通過臨床觀察PPH結(jié)合改良外剝內(nèi)扎注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有療效確切，痛苦少，損傷小，術(shù)后愈合快，能防止術(shù)后肛門狹窄、水腫，無排便困難，不易復(fù)發(fā)，肛門外觀平整，是一種安全可行、療效確切、并發(fā)癥少的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006,9(5)：461-463.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:120.

[3] 國家中藥局管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:132.

[4] 黃乃健主編.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:620-707.

[5] 王曉瓊，張栩.PPH結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2013，33(11)：32-34.