劉文靜,韓曉蓉,孟晨(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院內(nèi)一科,山東濟(jì)南250022)

聲門下氣道狹窄患兒經(jīng)支氣管鏡介入治療的護(hù)理配合

劉文靜,韓曉蓉,孟晨
(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院內(nèi)一科,山東濟(jì)南250022)

目的 探討小兒聲門下氣道狹窄行經(jīng)支氣管鏡介入治療的護(hù)理配合技巧。方法 回顧分析并總結(jié)10例聲門下氣道狹窄患兒在支氣管鏡下的介入治療圍術(shù)期護(hù)理配合,并對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果 本組患兒介入治療均順利進(jìn)行,通氣性能明顯改善,預(yù)后良好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查氣道恢復(fù)良好。結(jié)論 介入器械的熟練應(yīng)用及精準(zhǔn)默契的護(hù)理配合是介入治療成功的保障。

支氣管鏡;介入治療;小兒聲門下氣道狹窄;護(hù)理配合

氣管插管后聲門下氣管狹窄主要見(jiàn)于兒童和青少年,由于氣管插管刺激使呼吸道黏膜發(fā)生肉芽腫和瘢痕組織增生,造成呼吸道狹窄,當(dāng)主呼吸道狹窄至原來(lái)直徑的50%以上時(shí),即可出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴,重者脫機(jī)困難需反復(fù)插管,嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[1]。近年來(lái),我院開展經(jīng)電子支氣管鏡介入治療小兒聲門下呼吸道狹窄,取得良好效果。細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理及精準(zhǔn)的護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒10人,男4人,女6人,年齡為3～13個(gè)月,均為氣管插管后聲門下氣管狹窄患兒。

1.2 手術(shù)方法 物品準(zhǔn)備包括:Olympus主機(jī)及電子纖維支氣管鏡(P260及XP260各1條)消毒備用,庫(kù)蘭冷凍機(jī)1套,激光治療機(jī)及光纖,異物鉗,不同型號(hào)球囊及高壓氣槍。搶救器械與藥品備用狀態(tài)?；純喝∪フ硌雠P位,連接心電監(jiān)護(hù),由麻醉師對(duì)患兒全身麻醉后插喉罩連接麻醉機(jī)輔助通氣,氣管鏡經(jīng)喉罩三通進(jìn)入病變部位進(jìn)行介入治療。合適型號(hào)球囊經(jīng)氣管鏡擴(kuò)張呼吸道狹窄處,經(jīng)支氣管鏡激光多點(diǎn)灼燒,序貫多點(diǎn)多次冷凍治療,抑制肉芽生長(zhǎng)。操作結(jié)束后拔出喉罩,插入氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,送監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。撤機(jī)后經(jīng)氣管鏡復(fù)查呼吸道恢復(fù)情況,必要時(shí)清理壞死物及再次冷凍、擴(kuò)張治療。

1.3 治療結(jié)果 精準(zhǔn)的護(hù)理配合及圍術(shù)期護(hù)理使介入治療順利進(jìn)行,10例患兒通氣性能均明顯改善,預(yù)后良好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,均治愈出院。術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查呼吸道恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情評(píng)估 與醫(yī)生探討并確定介入治療方案,選擇合適的介入器械。評(píng)估患兒一般情況,術(shù)前禁飲食6 h,化驗(yàn)檢查同普通氣管鏡檢查,備好胸部CT及三維重建影像。

2.1.2 心理護(hù)理 由于患兒病情重,家長(zhǎng)易對(duì)介入治療產(chǎn)生恐懼心理,術(shù)前既要向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹支氣管鏡術(shù)對(duì)疾病診斷和治療的必要性和安全性,又要向家屬講明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,耐心細(xì)致地做好解釋工作,以取得患兒家長(zhǎng)良好的配合。

2.1.3 急救備物 復(fù)蘇囊(含面罩)、各型號(hào)的氣管插管及喉鏡、電除顫儀、氧氣及負(fù)壓吸引系統(tǒng);1∶10 000鹽酸腎上腺素、凝血酶凍干粉、垂體后葉素、4℃生理鹽水、地塞米松、甲潑尼龍、布地奈德混懸液等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 呼吸道評(píng)估 患兒全麻插入喉罩連接麻醉機(jī)后,心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)后,氣管鏡經(jīng)喉罩三通接頭進(jìn)入手術(shù)部位,評(píng)估氣管狹窄程度,協(xié)助醫(yī)生用氣管鏡及球囊測(cè)量狹窄處管腔直徑,尺測(cè)狹窄處距聲門長(zhǎng)度,以便選擇合適型號(hào)球囊;確定介入治療的器械及方法,經(jīng)氣管鏡依次進(jìn)行擴(kuò)張、激光灼燒及冷凍序貫治療。

2.2.2 經(jīng)氣管鏡球囊擴(kuò)張呼吸道成形術(shù)護(hù)理 協(xié)助醫(yī)生將將型號(hào)合適球囊經(jīng)氣管鏡放置到聲門下狹窄處,球囊近端放置在聲門下,避免損傷聲帶,逐漸加大高壓氣槍壓力以免撕裂呼吸道;密切觀察血氧飽和度變化,低于85%時(shí)停止擴(kuò)張,立即減壓撤回球囊至氣管鏡活檢孔道內(nèi);必要時(shí)氣管鏡撤離至喉罩內(nèi),待血氧飽和度上升至95%以上方可操作繼續(xù)進(jìn)行;可根據(jù)病情需要多次經(jīng)氣管鏡球囊擴(kuò)張,每次擴(kuò)張10～15 s,再次球囊擴(kuò)張前需用乙醇紗布擦拭球囊上的分泌物及血漬,生理鹽水沖洗活檢孔道,以保持球囊擴(kuò)張時(shí)視野清楚。球囊擴(kuò)張后觀察局部有無(wú)出血、呼吸道撕裂、氣胸或縱膈氣腫,甚至有無(wú)心跳驟停等并發(fā)癥。如有出血,經(jīng)氣管鏡給予1∶10 000鹽酸腎上腺素1 ml,若效果欠佳,給予凝血酶250 U＋3 ml生理鹽水局部止血,及時(shí)負(fù)壓吸引防止形成血栓。

2.2.3 經(jīng)氣管鏡激光治療護(hù)理 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)使氧濃度＜40%,激光功率8～10 W,激光光纜經(jīng)氣管鏡活檢孔道伸出支氣管鏡前端1～1.5 cm,操作時(shí)因光導(dǎo)纖維脆性大要保持不被過(guò)度彎折,進(jìn)入病灶與支氣管壁呈平行方向,切忌與呼吸道管壁做垂直照射。脈沖時(shí)間0.5～1 s,間隔0.1～0.5 s,狹窄部位可多點(diǎn)灼燒。操作時(shí)切忌回撤激光光纜,密切觀察血氧飽和度變化及局部呼吸道黏膜情況,必要時(shí)鉗取清理壞死組織。激光治療結(jié)束后,及時(shí)上調(diào)呼吸機(jī)的氧濃度。

2.2.4 經(jīng)氣管鏡冷凍治療的護(hù)理 冷凍治療在極短時(shí)間內(nèi)局部溫度降至－80℃,肉芽組織血管血栓形成,導(dǎo)致血管閉塞而中斷肉芽組織生長(zhǎng),可以減輕局部燒灼的炎癥反應(yīng),減少瘢痕組織生長(zhǎng),預(yù)防再次狹窄[2]。冷凍探頭經(jīng)氣管鏡活檢孔道伸出支氣管鏡前端1～1.5 cm對(duì)病灶進(jìn)行多點(diǎn)多次冷凍,避開氣管膜部,10～15 s為一個(gè)凍融循環(huán),冷凍過(guò)程中避免冷凍探頭未完全解凍時(shí)發(fā)生移動(dòng),以免局部組織撕裂,密切觀察血氧飽和度變化。操作結(jié)束后常規(guī)給予布地奈德1 ml及1∶10 000鹽酸腎上腺素1 ml噴灑聲門處,以避免操作后引起的局部水腫。

2.3 術(shù)后護(hù)理 首次介入治療結(jié)束后,撤喉罩,迅速為患兒氣管插管輔助通氣,停止麻醉用藥,待血氧飽和度95%以上后,人工簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊接氧氣輔助通氣,送患兒出介入治療室。期間妥善固定氣管插管,防止患兒搬動(dòng)過(guò)程中插管脫出。運(yùn)送途中注意觀察患兒面色口唇顏色,送入監(jiān)護(hù)室后連接呼吸機(jī)及心電監(jiān)護(hù),遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用地塞米松或甲潑尼龍,以減輕及預(yù)防呼吸道水腫。觀察3～5 d,撤機(jī)后再行電子支氣管鏡復(fù)查。必要時(shí)清理壞死物及再次冷凍、擴(kuò)張治療。術(shù)后蘇醒后回病房,常規(guī)禁飲食2 h,霧化吸入,吸氧,心電監(jiān)護(hù)2 h,觀察生命體征變化。

3 討論

全麻下經(jīng)喉罩通氣氣管鏡聯(lián)合介入治療技術(shù)在成人已廣泛應(yīng)用,但兒童不是成人的縮小版,有著呼吸道窄、耐受性差等特殊性,加上器械的限制及技術(shù)方面的原因,該技術(shù)在兒童尤其是嬰幼兒的應(yīng)用尚處在起步階段,各種介入器械的熟練應(yīng)用及默契嫻熟的護(hù)理配合是介入治療成功的保障。介入治療的護(hù)理配合對(duì)于手術(shù)成功與否起著至關(guān)重要的作用,球囊型號(hào)的選擇與壓力的調(diào)節(jié)要求具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。為了提高患兒的耐受性,縮短每次治療時(shí)間,護(hù)士會(huì)配合醫(yī)生進(jìn)行多次擴(kuò)張治療,期間要關(guān)注有無(wú)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生及患兒的耐受程度;激光治療及冷凍治療時(shí),需要進(jìn)行多次多點(diǎn)精準(zhǔn)的治療,避免治療過(guò)程中誤傷正常組織或灼傷呼吸道。

[1]Freitag L,Ernst A,Unger M,et al.A proposed classification system of central airway stenosis[J].Eur Respir J, 2007,30:7-12.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:970-1014.

(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.013

R815

A

1008-9993(2014)21-0044-02

2014-03-07

2014-08-12

劉文靜,大專,護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作